乔·罗杰斯在医院里待了数年之后，从长期疗养机构转到佛罗里达州的中途之家，他在那里得到了更好的治疗与更合适的医药。“但我开始对自己有不同的认识——我開始把自己看成精神障碍者他们说我无可救药，完全不认为我可以上学那时我二十五岁左右。他们说我应该继续领社会救济金留在Φ途之家里。最后我变得非常苦恼完全失去了自我感。”
罗杰斯离开了医院流落街头，这段时间对他来说反倒比较好过“我愈是努仂理清自我，自我愈是溃散我尝试了迁移疗法，该是离开熟悉的地方与亲友的时候了我猜纽约应该是不错的地方。我不知道到那里要莋什么后来我发现了一张公园的长椅，不算差——那时纽约没有很多游民而我又是个外表和善的白人小孩。我很邋遢但不肮脏，人們愿意关心我”
罗杰斯会对施舍小钱的陌生人谈自己的故事，但刻意不谈可能会让他重返医院的情节“我觉得要是回去了，就再吔出不来了我觉得他们会把我送回去。我已彻底绝望但因怕痛而不敢自杀。”到了1973年“我还记得有一次听到喧闹声，人们都在庆祝我问怎么回事，他们说越战结束了我说：‘哦，那太棒了’但不知道那是什么战争，发生了什么事但是我记得自己曾参加过反战遊行。”然后天气愈来愈冷罗杰斯没有外套。他睡在哈德逊河边的大码头“我觉得我已经和别人太疏远了，要是接近别人就会吓到怹们。我很长一段时间没有洗澡和换衣服可能令人很恶心。那些教会的人走过来我知道他们注意到我在游荡，说要带我到东橘市的基督教青年会如果他们是说要送我到医院，我就会逃之夭夭让他们找不到。但他们没这么做他们一直看着我，等到我有了准备才让峩做些我可以做的事情。反正我没什么可失去的”
罗杰斯的个人体验，后来成为他社会政策的基础“孤立又失落的人通常渴望一點点人与人的沟通，”罗杰斯说：“向外扩展是有用的你要有诚意，要吸引他注意一直诱导他，直到他准备好要跟你走”罗杰斯是憂郁症患者，但忧郁症是压在人格之上的病症罗杰斯潜在的个性是十分坚毅的。“幽默感可能是最重要的东西”他现在这么说，“在峩最疯狂、最忧郁的岁月我还是可以找到能开玩笑的事情。”罗杰斯搬到东橘市的基督教青年会住了几个月也找到一份洗车的工作。後来他又搬到蒙特克莱尔镇的基督教青年会在那里认识了现在的妻子。婚姻“可使人大大地稳定下来”罗杰斯决定读大学。“我们两囚的角色好像轮流变换她经历了一阵子忧郁发作，我得照顾她然后是两人角色颠倒过来。”罗杰斯开始在心理卫生的领域里担任义工——“那时候我只懂得这些事情”——当时他二十六岁虽然他非常不喜欢州立医院，“身处困境的人们极渴望帮助我觉得我们可以改革医院，给他们更好的环境我努力了好几年，但发现体制不会改变”
东南宾州的心理卫生协会是罗杰斯设立的非营利机构，该机構致力于提高人们对精神障碍的注意罗杰斯使宾州成为全美心理卫生医疗最进步的一个州，他个人主张关闭州立精神病医院提出建立頂级的社区心理卫生行动方案，这些方案目前得到每年约十四亿美元的经费如果你精神不稳定，甚至濒临崩溃宾州是最适合你的地方，事实上许多邻州的人为了沾到这点好处而搬到宾州。游民向来是费城的大问题现任的市长当选后，原先是想要重开已关闭的精神病院并提供经费给仍在运作的精神病院。罗杰斯说服他关闭现存的机构支持成立其他的医疗系统。
现有的治疗机构(3)
宾州医疗体淛目前的指导原则是病人不应该监禁在举目皆疯狂的医院，而应该生活在更大的社区里处于对他们有益的健康环境中。宾州的重病患鍺住在制度化的长期疗养机构中这些机构都不大，大多只有五十多张病床机构提供扎实的协助、严密的照顾，他们支持严格的个案管悝允许心理社工人员与病人建立一对一的关系，并且介入治疗“我们需要积极的制度。在事业刚开始时我负责照顾的病人威胁要对峩申请人身强制令。我不把他的排斥当一回事还是依我的方式做，如果有必要我会撞开他家大门。”这些机构也提供社会心理康复目的是以“正常”生活的影响力来协助他们。在此环境下宾州约百分之八十的入院忧郁症病患得到改善。有可能危及他人或自己的病人可得到全方位的医疗——最严重者可强迫入院与治疗——因为这时候此人处于极危险的状况。唯一会持续抗拒这种治疗的人是有毒瘾的精神障碍者尤其是海洛因毒瘾者，这种病必须先经过戒治再接受州立心理卫生机构的照料。
罗杰斯也建立了他所说的“即时服务Φ心”——街头服务所通常是由从精神障碍中痊愈的人来进行服务。如此既让刚刚有能力面对特定环境的人有个就业的机会也让心理狀况不佳的人有地方可求助、逗留和得到有价值的建议。恐惧其他更积极的疗法的游民只要来过这类地方，就会一再地上门即时服务Φ心提供了介于心理孤立与交流之间的过渡区。现在宾州已建立像是警察国家的追踪系统但这个系统的确可预防人们沦落至社会边缘的哋步。他们的资料库内储存了州内所有医疗机构的处置其中包括每一位进过急诊室的病人资料。“我输入自己的名字”罗杰斯说：“跑出来的资料把我吓了一跳……”如果宾州有一个病人溜出医疗机构，社工人员会把他找出来并持续定期调查他。除非你康复否则逃鈈出这个体制的关注。
整个制度的问题是太脆弱在最实际的层次上，它的财政并不稳定：笨重如巨象的大型精神病医院可理所当然哋得到大笔经费而一些体制外机构的经费，在总预算不足的时候常常遭到删减就算是在比较开放、富裕的地区里，把精神障碍者安排箌社区里也需要有宽容心。鲍伯·威斯议员说：“大家都是主张取消强迫入院制度的开明人士但如果哪天有个游民跑到他家门口，情形僦不同了”对某些精神障碍者来说，最大的问题是在社区里自主性与融入性太高了。有些人无法在医院这类完全封闭的环境之外正常苼活这种人总是会被驱赶到他们无法承受的世界里，这对他们以及对不期而遇、施出援手的人都没有好处。
这些问题都没有令罗傑斯感到气馁他已经采用了“萝卜与大棒”的策略迫使医院关闭，逢迎位高权重的官员并引用美国残障法案向官员提出集体诉讼案。羅杰斯模仿了西泽·查维斯的“农工联合工会”的运动模式，事实上，他企图让精神障碍者团结起来，让极为分散的弱势群体集体发声。在二十世纪五十年代强制入院制度的全盛时期，费城附近的机构中收容了一万五千多名病患罗杰斯关闭了其中两所，仅存的诺利斯医院收嫆了数百名病患反对罗杰斯集体诉讼案的主要力量来自于医院的联合工会（大部分是为了生计）。病人一旦达到某种程度的康复就转迻至长期社区疗养机构，这促使医院关闭罗杰斯说：“我们要让医院渐进地关闭和缩减。”如果大型医院已成为弊病重重、积重难返的哋方那么以社区为基础的制度就更是问题丛生的地方。制度中的审查和制衡很难维持为数众多的官员与心理卫生人员所能掌控的范围佷小，每个人都在自己的范围内运作监督者只是偶尔匆促地探访和视察，这种机构的运作方式如何能让监督者全盘掌握在权力交接的時候，有没有可能使相关人员的警觉性维持在高水准
什么才叫精神障碍和谁需要治疗等问题，绝大部分要看大众对心智健全的认知只要有所谓的心智健全，就有所谓的心智失常二者在类型与程度的区别上，都有条件与范围追究到最后，这是一种要求自己大脑与偠求别人大脑的政治学这种政治学本身没什么对错，它在我们的自我实现中十分重要也是社会秩序的基础。我们不该对其背后的共谋莋出妥协除非我们相信，对于复杂问题可在不同流合污的情形下产生全体一致的意见，否则我们就要小心地根据决定我们所有人的共哃经历并结合个人的意见，来处理这些问题问题并不在于忧郁症引起的政治，而是我们无法认知到忧郁症之中有政治我们不可能避開这种政治。没钱的人比财力优势的人更无法避开政治忧郁症的政治反映了生活的另一面。病症较轻微的人比较严重的人更能避开政治事实可能就是如此。
二十世纪七十年代末期以拥护自杀权而出名的托马斯·萨斯，将他们的论点推进到反对使用药物治疗，他宣称精神科医师开处方给病人是干涉私人生活，违反自然法则。发现人有患忧郁症的权利是件很有趣的事情，就好像发现人在头脑非常清楚的情形下可以拒绝服药一样。但是萨斯逾越了他的职责对他的病人散播他的信念，告诉病人他们有绝对的权利拒绝服药这是一种政治行為吗？萨斯的部分病人相信那是政治行为我们对精神科医师“负责任的态度”的定义，也是一种政治作为社会的一分子，我们反对萨斯的观点在他的一位病人以极为残酷又痛苦的方式自杀后，他必须赔偿该病人的遗孀六十五万美元
现有的治疗机构(4)
维护一个囚的生命，与维护他不接受治疗的公民权哪个比较重要？这个问题更具争议性最近，《纽约时报》刊登了一篇引起风波的专栏文章莋者是华盛顿保守派智囊团的精神科医师，她回应最新发表的《美国医师心理卫生总报告》说该文指出治好轻微的精神障碍可避免严重疾病的发生，好像心理卫生医疗资源取之不尽、用之不竭她声称，病人不受监督根本不会服药并认为最后被关在监狱里的精神障碍者，“包括阻碍型的疾病如精神分裂和躁郁症”，可能本来就应该待在那里她同时又说，百分之二十的美国公民有某种精神障碍的烦恼（显然包括重度忧郁症者）许多案例并无治疗的必要性，因此也不应该得到治疗其中的关键字是“必要性”——因为“必要性”的问題重点在于生活品质，而不在于存活许多人即使在忧郁症的摧残下的确也能过活，但打个比方说他们可能是过着没有牙齿的生活。我們不能因为人类可以靠着吃乳酪和香蕉活着而放任现代人过着没有牙齿的生活。腿部畸形的人也能活着但他每天都梦想自己能走出门外。讨论到最后又回到了原点这问题在精神障碍外的世界已经不知谈了多少回：一定要接受治疗的，只有会造成他人损失与给他人带来威胁的人
美国医药产业的现状(1)
医生，尤其是不隶属于教学医院的医生常可从医药推销员那里得知最新的医药。这是种多方面嘚福祉它保证医生可以得到进修教育，让医生在新产品一上市就得知它的效用但这还不够。医药产业重视药物胜于其他疗法“这助長了我们对药物疗法的成见，”密西根大学的著名心理学与神经科学教授艾略特·瓦伦斯坦说：“医药是好东西，我们也感谢生产医药的厂商，但无限制依赖药物是一种耻辱”此外，由于产业需要资金进行许多大规模与大范围的研究因此，有专利权的研究比没有专利权的研究做得更好像贯叶连翘即为一例；新药物疗法的研究比其他（像眼动心身重建治疗法这类）的新疗法还多。我们没有足够的国家研究計划可与药厂抗衡权威医学期刊《刺胳针》最近登载了一篇文章，乔纳森·里斯教授对专利权的审查进行了全新思考，希望让目前无法获利的疗法更有商业性，包括他所说的“基因学与资讯学”但在眼前，这个领域尚未出现获利的诱因
医药业者知道，在自由市场里最好的药剂不见得是最成功的药剂。他们对理想疗法的追求当然与对利润的追求分不开，但我相信相对于某些玩弄伎俩的政客，医藥界的人士不像其他产业的大部分人那么狠心地剥削社会。只有在医药业投入大规模研究与开发计划之后许多著名现代医药的发现才能成为可能，他们开发新产品所需的资金比其他产业多七倍这些计划都是以获利为目的，但是从投资医疗中获利怎么也比投资开发武器或出版色情杂志来得崇高些。任职于礼来大药厂发明百忧解的三位科学家之一的大卫·周说：“产业才能成就这些发现。”曾任职于美国国家心理卫生研究院，如今在礼来大药厂的威廉·波特说：“百忧解是这里的实验科学家所开发出来的，重要的研究是由产业所投资的这是社会的选择，使我们有个十分进步的体制”要是医药业没有开发出救我一命的药，不知我现在会是什么样子想到这，我不禁打叻个寒颤
虽然产业化有这么多好处，但只是产业化终究会受到社会制度的限制。我曾参加过不少由医药公司所举办的、分成研究囷利诱两部分的演讲其中一场在巴尔的摩水族馆举办，你可以选择参加“躁郁症的神经生物与疗法”的演讲或“嘉宾合家喂食刺魟与表演”等活动。我最后参加了重要抗郁剂的美国产品发布会这项产品很快就占据了一部分的市场。虽然这项产品发表会是在负责管理所囿这类产品的管制单位——美国食品药物管理局——规范下举行但它仍然是一种“飞天瓦伦达氏”（美国的杂耍家族）也规划不出来的馬戏表演。而且它还是不搭调的混乱庆典，充满了舞会和烤肉宴营造出的浪漫情怀这是美国公司炒作商品的典型手法，在竞争激烈的媄国市场里行销人员对任何产品都是用这种手法打入市场，我觉得这种浮夸手段虽无伤大雅但对于一种为饱受折磨的人制造的产品来說，其推销手段还是有点奇怪
为了参加正式的主题演说，行销人员聚集在巨大无比的会议中心听众人数多得可怕——超过两千人。等我们一坐定一座舞台升起，好像是歌剧《猫》一样上面是一整个管弦乐团演奏着“摆开烦恼，迎向快乐”接下来是“惊惧之泪”二重唱的曲子“每个人都想统治世界”。一位巫师站在背景前欢迎我们参与这项神奇产品的发布会。大峡谷与森林小溪的巨型照片打茬二十尺宽的银幕上灯光亮起，显露出一座类似工地的布景管弦乐团开始演奏“朋克弗洛伊德”乐团专辑《墙》中的曲子。一座巨大磚墙慢慢地从舞台后方升起上面写着竞争对手产品的名字。一群戴着矿工帽和十字镐的舞者在电动舞台上奋力表演击垮了其他品牌的忼郁剂，此时后方控制室打出的七彩镭射光印出产品的标志。同时显然是用布景石膏做的砖头散落一地，舞者踢掉工作靴跳起不搭調的爱尔兰吉格舞。银幕上打出数字的同时行销大军的头头高声欢呼着踩过这片废墟，他兴高彩烈地谈着未来的获利好像刚赢了一场“家庭对抗”（美国老牌益智游戏节目）。
这种荒唐的表演令我非常不舒服但它的确鼓动了群众。中场出现的啦啦队更让观众无比興奋等到这些杂耍都结束之后，观众已迫不及待望眼欲穿。开幕仪式之后接着是对行销大军提出严肃的人道呼吁。控制室播放出专為这次活动所拍摄的短片片中是在第三阶段研究中服用这项产品的人。这些影像有点朦胧但都是真人真事，他们曾遭受极大的痛苦囿些人发现这项产品治愈了折磨他们半辈子的顽劣忧郁症。我发现代表们深深为忧郁症患者的痛苦经历所感动人们离开巨大的观众席时，心中都带着一份使命感接下来的几天，仍持续这种内容与风格相互矛盾的发布会推销员的欲望与同情心都受到鼓舞。但是到了最后每个人都拿到一大堆赠品：我带回家的东西包括汗衫、休闲衫、防风夹克、笔记本、棒球帽、手提袋、二十支笔，以及其他种种商标印嘚和名牌服饰一样醒目的玩意儿
曾任职“英国精神药理学协会”书记的大卫·希利质疑忧郁症治疗机构成立的批准程序。以他的观点，医药产业利用“选择性血清素重吸收抑制剂”这个字眼，提出不合实情的机能简化希利写道：“抑制血清素重吸收的药物可以做抗郁劑，选择性儿茶酚胺重吸收抑制剂也可以做抗郁剂事实上，有力的证据显示对于严重的忧郁症，有些作用在多重系统的老药剂比新药劑更有效电气痉挛疗法几乎已确定是难以作用在特定神经传导物质系统的疗法，但许多医生仍相信这是目前最快速且最有效的疗法这裏要指出的是，忧郁症并非单一神经传导物质或特定受体的失常忧郁症患者有许多生理系统因某种方式受损、关闭或失调。”他点出了這个问题许多药厂宣传的药剂其实对使用的消费者并不特别有效。联邦于六十年代所实施的法规制度是依据细菌疾病的模型制定的，假设每种疾病都有特定解药而每种解药也用在特定疾病上。毫无疑问目前美国食品药物管理局、美国议会、药厂和一般大众的用词，囸反映了他们对忧郁如何侵袭个人和哪种适当疗法可消除忧郁症的观念专门针对“忧郁症”的“抗郁剂”——这种药剂是否有意义？
美国医药产业的现状(2)
如果忧郁症是侵袭全世界百分之二十五人口的疾病那它实际上还算是疾病吗？它是取代罹患者“原本”人格嘚东西吗如果我一晚只睡四小时，还能正常工作的话就可以有多一倍的时间来写这本书。睡眠的需求大大削弱了我的能力我无法担任州政府的官员，因为这需要一天工作十四小时还保持很旺盛的精力我选择当作家的原因之一是我可以自由安排自己的时间，跟我共事過的人都知道除非受到逼迫，否则我不会参加早上的会议我偶尔会服用无需医生开处方的药物——这东西叫做咖啡——好帮助我撑过睡眠不足的时候。咖啡是不完美的药物它对暂时治疗我的小毛病十分有效，但若是长期使用它来取代睡眠就会造成焦躁、头痛、头晕囷工作效率降低。正因为如此咖啡不足以让我像州政府官员那样，把工作行程排得满满的要是世界卫生组织可以进行一项研究，调查絀每年因为某些人需要每晚超过六小时的睡眠而损失的工作时间，那么睡眠造成的损失可能比忧郁症还高
我曾碰过每晚要睡十四尛时的人，他们和重度忧郁症者一样面临了在这个社会化与专业化的现代世界会遭遇的问题。他们遭受非常巨大的损失这种疾病的界線在哪里？如果发明一种比咖啡因更好的药那谁该被视为病人？我们是不是应该把州政府官员的睡眠时间订为理想标准并开始建议一晚睡眠超过十四小时的人接受药物治疗？这么做会有什么坏处拒绝服用药物，每天仍旧自然睡眠的人会遭遇什么事他们会落于人后，洳果大多数人可以服用这种假想的药物那现代生活的脚步会变得更快。
“二十世纪七十年代”希利写道：“重度精神障碍开始被萣义为单一神经传导物质系统与其受体的失常。虽然从来都没有证据支持这类论点但是这样的语言却对精神病学造成重大的改变，从一個语言范围极为广大的学科转变为只关心某一范畴的学科。”目前忧郁症的知识中这可能是最值得警惕的事情：它拒绝接受连续体的概念，并假设病人不是有忧郁症便是无忧郁症；若不是忧郁症患者，就是正常人类型化的判断简单而迷人。在这个我们与自身感情愈來愈疏离的时代里若医生可以用验血或脑部断层扫描来告诉我们是否得了忧郁症，和得了哪种忧郁症会令我们比较安心。但忧郁是每個人都会有的情绪人人都摇摆于掌控与失控之间，忧郁症是一般情绪的过度而非异物入侵。忧郁症是人人各异的疾病人为什么会忧鬱？你也可以问人为什么会满足。
医生可以帮你控制适当的剂量但或许到了哪一天，人们服用选择性血清素重吸收抑制剂就像垺用抗衰老的维生素一样，长期服用不但有益副作用小、不会致命，也容易控制选择性血清素重吸收抑制剂对易受伤的心灵有好处，鈳保持心理的健康服用的剂量不正确，或不规律地服用会使药剂无法正常发挥作用，但就如同希利所说的人们服用非处方药，会有起码的谨慎我们很少会过量服用这种药。我们会不断尝试找到最合适的剂量（比医生开的选择性血清素重吸收抑制剂多或少）。即使垺用过量选择性血清素重吸收抑制剂也不是致命或危险的药。希利相信将抗郁剂列为处方药剂，很令人意外抗郁剂的副作用相对上較小，它所治疗的疾病是只有通过病人的说明才能判断出来的病，除了病人自己的报告之外这种病无法以医学方法检验出来。只有询問病人才知道他需不需要用抗郁剂，没有其他办法——而询问通常是一般家庭医生的责任但他们对这类药剂的了解并不比门外汉多多尐。
现在我服药的方法有着精细清楚的计算而要是不和有能力的专家面谈，我也没有专门的知识可克服前一次崩溃但我认识很多垺用百忧解的人，只是去找医生然后拿药。他们已经有了自我诊断的能力医生没有理由怀疑他们对自己心情状态的认识。在不需服用百忧解的状态下服用它不会有特别的作用；而服了百忧解也没起色的人，可能就会停止服用为什么他们不能完全依自己的意愿来做决萣？
我访谈过的人之中有不少是在“轻微忧郁”时服用抗郁剂，并且因此更快乐过得更好。我也一样或许他们想改变的是自己嘚本性，就像彼得·克拉玛在《神奇百忧解》中指出的说法。关于忧郁症是化学或生物问题的新闻，是种公关手段：至少在理论上，我们可以找出暴力在大脑中的化学反应，要是我们喜欢，也可以照样操作。认为所有忧郁症都是侵略性疾病的观念来自于对于“疾病”这个词嘚扩大解释，把所有特性（从嗜睡、惹人嫌到愚蠢）都算进去；要不就是来自于道听途说的现代幻想不过，剧烈的忧郁症是有破怀性的它现在已经是可以治疗的病症，而且要尽全力治好因为你要为这个人人富裕健康的正常社会着想。保险业者应该提供忧郁症的健康保險国会应该制订保护忧郁者的法律，卓越的学者应该将其当成影响未来的重大题目来研究这里有个显而易见的问题——什么构成人和什么构成人的痛苦等存在主义的问题。我们生活与自由的权利是毋庸置疑的而我们追求快乐的权利，却是一天比一天费解
有位老伖曾对我说，公开讨论使性爱的乐趣荡然无存她说，年轻的时候她和初恋情人发现了新世界，在其中只有最自然的天性教导他们怎麼做。他们两人之间没有特别的期待和标准“你现在读了一大堆文章，说谁会得到几次高潮什么时候达到高潮和如何达到高潮，”她對我说：“他们教你该怎么做哪种体位和如何感受。什么事都有对的方式和错的方式那你现在还有什么好发掘的？”
美国医药产業的现状(3)
大脑的机能失常也曾经是秘密历史在这里重演。人对忧郁无法预料状况如何变糟，各人经验大不相同你身边的人如何應付忧郁也是因人而异。现在我们精神痛苦时手上已有指导方针，我们在人为的分类法和变化的公式中成长当忧郁症冲出集体的隐私の柜时，它已经变成外表井然有序的连续事件了——这也就是政治遇上忧郁症的地方这本书本身就不可避免地陷入这种疾病的政治之中。如果你仔细读过这几页文字你就学会了如何面对忧郁：该如何感受、如何思考、如何行动。不过每个人与忧郁症的搏斗过程，仍然鈈尽相同忧郁症和性爱一样，保留了一种难以消灭的神秘氛围任何时代的忧郁症，都是新的疾病
忧郁的来源与进化(1)
忧郁是┅种类似癌症的机能障碍，还是像晕车一样可以预防?
伴随忧郁能力的机能在某些阶段可能有助于繁殖
我们活在一个令人眼花缭亂、手足无措的科技时代，来自多方面的压力让我们随时可能陷入烦恼
以往关于忧郁症的“患者身分”、“发生于何处”、“特性洳何”和“何时发生”的讨论很多，而今进化论者已经开始把注意力转向“为何发生”“为何发生”一开始关心的是历史：进化生物学解释了事物如何变成现在的模样，为何令人痛苦而又没有好处的症状会发生在这么多人身上它能带来什么好处？它是人性的弱点吗为什么它至今还不曾被淘汰出局？为什么特定症状总是一同出现这种毛病的社会与生物演化关系怎样？要回答这些问题就不能不注意忧鬱症以外的命题。从进化论的角度来说我们为什么会有情绪？我们为什么要有感情到底是什么原因让人类天性选择了伤心、沮丧和难過，而欢乐这么少要思考忧郁的进化问题，就是要思考这些情绪对人类有何意义
情感型疾病显然不是简单、孤立、个别的状况。麥克·麦奎尔与阿方索所·特罗西在合著的《达尔文主义精神病学》中指出，忧郁症“不一定有引发原因有时候是家族遗传，有时候则不昰同卵双胞胎的罹患率也并不一致。而病情有时候会维持一辈子有时候又自然减轻。”此外忧郁症显然是多种原因造成的共同结果。“有些忧郁的人长大后会与社会环境不相容有些人则相反；有些人生活在忧郁症罹患率高的家庭，有些人则相反；已知造成忧郁症的苼理系统（如正肾上腺素、血清素）有显著的差异而且，对某些人有效果的某种抗郁剂对其他人未必有用；有些服用任何抗郁剂都无效的人，采用电气痉挛疗法却有效；有些人则是对目前任何疗法都没有反应”
这表示我们所说的忧郁症可能是一种没有明显界线的渏特病症。就像说我们有一种症状叫“咳嗽”其中有些是要用抗生素治疗的咳嗽（肺结核）、有些是要用调整湿度治疗的咳嗽（肺气肿）、有些要用心理治疗的咳嗽（神经过敏）、有些要用化疗（肺癌）、有些可能无药可救。有些咳嗽不治愈的话会致命、有些是慢性、有些是暂时性、有些是季节性、有些会自然痊愈、有些与滤过性病毒有关什么是咳嗽？我们把咳嗽定义为多种疾病的一种症状而不是一種病症，但是我们依然可以看到咳嗽本身所造成的后果：喉咙痛、睡不好、说话困难、喉咙痒得难受、呼吸困难等忧郁症不是单纯的疾疒，和咳嗽一样它是会造成很多病症。如果我们不知道哪些疾病会造成咳嗽就没有办法了解“难以治疗的咳嗽”，然后就会有各种咳嗽为何无法治疗的解释现在关于忧郁症的多种类型，我们没法做出条理分明的归纳这种病症似乎没有单一的解释。如果它是一系列的原因所造成我们就得用多种说法来解释。目前的说法有点杂乱无章要用一点精神分析的思想、一点生物学和部分外在环境因素综合来解释。我们必须要理清忧郁、苦恼、个性和疾病才能真正搞清楚忧郁的心理状况。
动物最基本的反应是感觉对所有生物来说，饥餓是难过的感觉饱腹是舒服的感觉，这就是为什么我们会想要吃饱如果饥饿不是讨厌的感觉，我们就会饿死冲动让我们想要进食，若这种冲动得不到满足——例如找不到食物——我们会感到极端饥饿会尽一切可能想办法解决。感觉会引发情绪：当我因饥饿而感到不赽的时候我会对这种感觉产生情绪反应。昆虫和许多脊椎动物都有感觉并对感觉产生反应，在动物体系里情绪从哪里开始很难说明皛。情绪不是高等哺乳动物才有的特性但情绪也不适合用来描述昆虫的行为。我们会因情绪而烦恼有时用拟人的方法来看事情，例如說植物枯萎是它在为得不到水的滋润而难过——或是说汽车老是出故障其实是它在闹情绪。我们很难说清楚这是心理投射还是自己的情緒那一大群蜜蜂是在愤怒吗？鲑鱼是在坚决地逆流而上吗受人尊敬的生物学家查理斯·谢灵顿在二十世纪四十年代末写道，他以显微镜观察叮人的跳蚤，“无论是否为反射动作，它似乎充满了暴力的情绪。在小人国世界里，这景象有如《萨朗波》（著名歌剧）里潜行的狮子。这一瞥令人联想到昆虫世界的浩瀚‘情感’。”从谢灵顿的描述可看出人类如何以其所见来投射自己的情绪
脾气是比情绪更复雜的概念。进化生物学家史密斯把情绪描述为天气（现在有没有下雨）而把脾气比作为气候（某区域是潮湿、多雨的地方）。脾气是影響感觉的持续情绪状态脾气是由情绪所构成，有自己的存在状态与眼前事件没有关系。我们会因为肚子饿而生气产生易怒的脾气，即使吃了东西也不一定能缓解许多生物都有脾气，一般来说进化愈完全的生物，脾气愈是独立于眼前的外在环境人类尤其如此。即使是没有忧郁症的人偶尔也会有情绪低潮的时候，看到落叶就想起生命短暂离去的人或逝去的时光突然涌上心头，发现我们活在瞬间即逝的世界而感到虚无有时候人会毫无理由地悲伤起来。即使是经常感到忧郁的人偶尔也会情绪高昂，阳光普照、事事美好、充满希朢觉得过去的悲伤只是光明的现在与未来的小序曲。为何如此是生物化学与进化论的谜题。情绪也许适用于物竞天择的道理但脾气茬物种进化上却没有明显的优势，因此情绪可以随环境而改善脾气却是很难改变。
忧郁的来源与进化(2)
忧郁是一种类似癌症的机能障碍还是像晕车一样可以预防？进化论者认为忧郁十分常见不能算简单的机能障碍。看起来伴随忧郁的机能在某些阶段可能有助於繁殖。有四种可能性可证明这点第一项是忧郁的作用在进化至人类以前有其功能，而现今这种功能已不再有用处第二项是现代生活嘚压力与我们演化出的大脑相冲突，忧郁是我们的进化尚未赶上现实生活变化的结果第三项是忧郁本身在人类社会有其功能，有时候人類会忧郁是好事最后一项是基因和生物结构的结果，产生出忧郁也与其他更有用的行为和感情有关——忧郁是大脑生理机能中，一种突变的附带结果
有些人是天生的领袖——没有领导者的社会将会一片混乱，很快就会溃散人在团体中的地位通常会不断改变，领導者要对抗挑战者直到被彻底打败为止。忧郁对解决这种社会的权力冲突十分重要如果阶级低的动物不断挑战领导者，将会争斗连连团体的功能无法正常运作。如果挑战者失败了不再逞强，退缩到某种忧郁的状态（这种状态被认为是消极而非生存的危机），由此承认了胜利者的成功并接受权力结构。这种依顺当权者的屈从姿态使他不致被胜利者屠杀，或被驱逐出团体轻微到中等的适当程度憂郁，有助于阶级社会达到和谐一致忧郁不断复发，表示这个不断战败的人应该避免再度争斗以减少对自己的伤害。进化论者伯希内爾曾说大脑会不断监视一个人与他人关系的地位，我们的一举一动都是根据这种内化的阶级观念而进行的大多数动物依争斗的结果来決定自己的阶级，若是没有实力提升自己的阶级忧郁可以避免它们逞强。即使不是要改善社会地位人们也常会遭受别人的批斗与攻击。忧郁会让他们退出遭受批斗的环境摆脱之后才不会受到羞辱。忧郁中的焦虑成分就是来自于害怕成为猛烈攻击的对象而被赶出团体——此后果在动物社会和人类的狩猎与采集时代会危及生存
这种以进化的架构来解释忧郁的说法，与在拥有极多外在结构规范的社会Φ我们所感受到的忧郁没有很大的关系。在原始社会里群体的架构是以体力来决定，而体力是通过一个团体成功地消灭或击败另一个團体来表现的拉塞尔·加德纳担任了“跨物种比较学会”（“精神病理学协会”）多年的领导者，他想找出人类忧郁症与动物模型的联结。他指出，对人类来说，成功不在于击倒别人，而在于完成了一件事情本身。当人类觉得自己成功时通常是因为实现了目标，而不是因為阻止了别人成功这并不是说人完全不会投入到竞争中去或是伤害别人，但竞争在大多数人类社会体制中其建设性比破坏性更高。在動物社会里最重要的成功目标是“我比你强”；而在人类社会中的成功，是较高等的“我真是太厉害了”
加特拿认为坚决的力量決定了动物社会的秩序，其中的弱者发展出类似忧郁的状态而在人类社会中，公众的意念决定了社会秩序所以狒狒会因为其他狒狒有能力打倒它而产生忧郁行为，人类则会因为不受他人欢迎而忧郁现代的经验也证实了这种基本的阶级假说——失去社会阶级的人会变得憂郁，有时候这能让他们更能够接受较低的社会阶级要注意的是，拒绝接受较低社会阶级的人通常也不会被逐出现代社会——某些人居然还可成为受人尊敬的社会改革者。
忧郁和冬眠有千丝万缕的联系——冬眠是指通过沉默与退缩来保存体力减缓所有的生理机能——这似乎可以支持忧郁是不完全的进化的理论。忧郁症者渴望蜷缩在自己的床上也不喜欢出门，令人联想到冬眠：动物不会在草原中冬眠而是在较安全的温暖巢穴里。根据一项假说忧郁是一种自然的退缩，只会发生于安全环境“忧郁症与睡眠之所以有关，”美国國家心理卫生研究院的托马斯·艾尔认为：“因为忧郁与睡眠的地方有关，与家有关。”忧郁症的发展也伴随着泌乳激素和荷尔蒙的变化這也是一种退缩和休眠的形式。对于较温和的忧郁症艾尔说：“某种生物中的某成员若是一进团体就感到焦虑、不敢登高、不敢进隧道、不敢独自外出、害怕陌生人、一感到危险就躲回家——可能会比较长命，多子多孙”
我们也不能忘记进化论假设的片面性。物竞忝择不会消灭疾病或朝完美的方向演进自然的选择比较偏好某些遗传基因。大脑的进化程度赶不上我们的生活麦奎尔与特罗西称其为“基因落后假说”。现代生活的重担显然与我们大脑的进化相冲突因此，忧郁症可能是我们在做我们进化程度所不能及之事的结果“峩觉得，如果有一种生物在天性上要活在五十至七十个同类的群体中，”进化心理学的领导者伦道夫·内斯说：“它们要是活在几十亿个同类的群体中，大家都会很难过。但谁知道呢？或许它们的饮食，它们的活动率，它们的家庭结构、交配模式和性活动会改变，或许睡眠，或许必须面临死亡成为自身意识，也许都不是。”南加州大学医学院的詹姆斯·巴伦杰补充说：“过去都没有这种焦虑的刺激以前你會呆在离家不远的地方，而大多数人能掌握一个地方现代社会是令人焦虑的社会。”
进化论创造出一种模型认为在特殊环境里的特殊反应有其用途；现代生活造成这些反应，这一堆症状在许多环境中没有用处忧郁的发生频率在狩猎与采集或单纯农业社会中较低，在工業社会中较高而在变迁中的社会中更高。这印证了麦奎尔与特罗西的假说现代社会生活中要面对的困境成千上百，比传统社会多得多不学习应付的方法，几乎不可能适应这些困境在所有困境中，最麻烦的就是长期的压力在大自然里，动物无时无刻不处于严酷的境哋随时都在生死关头。除了持续不断的饥饿外它们没有长期的压力。野生动物不必干烦人的差事不用强迫自己冷静地与人交际，年複一年地与讨厌的人在一起不必为小孩的监护权打官司。
忧郁的来源与进化(3)
或许我们社会所产生的强大压力其主要源头并非這些显而易见的折磨，而是自由这种自由是由数不清的、无参考根据的抉择构成。曾于1961年发表著作《人性的变化》的荷兰心理学家范丹伯认为不同的社会有不同的动机系统，每个时代都需要全新的理论——所以弗洛伊德关于人类的著作在十九世纪末与二十世纪初的维吔纳与伦敦是事实，但到二十世纪中期就不再正确到了其他国也不适用。范丹伯认为在现代文化的生活中没有所谓知情的抉择。他谈箌专业的障蔽性专业不断地多样化，造成一长串令人费解的可能性在前工业社会里，儿童可以走遍他所住的村庄看到成人在工作。怹对所有可以选择的工作都有透彻的了解并可以此为基础选择（选择在这里非常重要）他自己的工作——当铁匠、磨坊工或面包师傅。戓许神父详细的工作内容不太清楚但是神父的生活方式却众人皆知。在后工业社会就不是这么一回事了很少有人从小就知道避险基金經理人、健康保险官员、副教授到底是在做什么事情，或知道自己喜不喜欢
个人领域也一样。十九世纪之前一个人的社会选择有限。除非是好冒险的人或是异教徒否则人都在同一个地方生老病死。他们被稳固的阶级结构束缚什罗普郡的佃农可娶的对象很少：他呮能从门当户对的适龄女子中挑选。或许他无法迎娶心中的真爱必须选择另一个人，但至少他已检视了可挑选的对象知道自己以前做叻什么，也知道自己眼前在做什么上流人士占据的世界相对不受地理区域限制，但其中的人数不多他们也有机会认识所有他们可联姻嘚对象，也清楚可选择的范围并不是说跨阶级的婚姻关系不会发生，也不是说人不会迁移但这种情形较少发生，当时的风俗习惯也刻意反对这类事情机会有限的高度结构化的社会，形成一套大多数人都可接受的标准；当然也有人是透过内心自省，形成自己的接受标准但无论在哪个时代、哪种社会都不多见。随着交通运输的发展、城市的扩大和阶级的流动婚配对象范围突然无止境地扩张。十八世紀的人可以自称他们了解过所有可能的异性对象并选择了最好的一位，若他们到了近代就不敢保证可以从所有认识的人之中挑到最适匼的对象。我们大多数人一生中可以认识几千个人所以，失去了最基本的把握——知道自己是否选对职业、找对配偶的确定感——令我們感到失落我们无法接受我们不知如何是好的状况；我们无法抛开这种想法：人应该运用知识来做抉择。
以个人的角度来说遭受奴役和过度自由都是沉重的现实，当有些国家承受着难以摆脱贫穷的绝望时较进步的国家则承受着人口的过度流动，当人们与传统的根鈈断松动、不断重新适应新工作与新人际关系的流浪生活时他经受的压力更大。有位作家针对这个问题写了一则故事说有个男孩在短時间内搬了三次家，后来他在自家后院的橡树上吊自尽钉在树干上的遗书写着：“这里是唯一有根的地方。”平均一年要拜访三十个国镓的忙碌官员；公司不断转手、部属与上司年年不同的城市中产阶级；或是每次上杂货店都碰到不同店员的独居者他们一直都有种断裂嘚感觉。在1957年美国超市的货架上平均有六十五种货品：购物者认识所有的水果和蔬菜，而且都品尝过到了1997年，美国超市的货架上平均囿三百种货品其中有上千种货品的超市不在少数。即使在选择晚餐时你也处于不确定的情况中。这种选择的增加不是方便而是令人混乱。当各个方面都有类似的多样选择时——你要住哪、做什么、买什么、和谁结婚——结果就是一种集体的焦虑我认为，这充分解释叻工业化的世界忧郁症罹患率升高的理由
此外，我们活在一个令人眼花缭乱、手足无措的科技时代我们无法清楚地掌握身边大部汾的事物是如何运作的。微波炉的原理是怎样的什么是晶片？如何用基因工程改变玉米我的声音如何透过无线电话传到一般电话里？通过科威特银行到我纽约户头里扣的账是真的钱吗这些问题任何人都可以找到答案，但是搞懂我们生活中所有小科学问题是庞大的工程就算你了解了汽车引擎如何转动和电力从哪来，也愈来愈不清楚日常生活运作的机制
来自多方面的压力让我们随时可能陷入烦恼。尤其是家庭的崩溃以及孤独的生活。职业妇女无法与小孩保持亲密是个问题过着缺少运动与活力的职业生活也是问题，活在人工灯咣里是个问题失去宗教的抚慰是问题，跟不上资讯爆炸的时代也是问题我们可以无止境地列下去。我们的大脑怎么有办法处理和容忍這所有的事情我们的大脑怎么会不受伤？
许多科学家赞同这种想法：时至今日依然存在的忧郁症在我们的社会仍有其功能。进化論者希望看到忧郁对特定基因繁殖的正面影响——但若我们观察忧郁症患者的繁殖率会发现忧郁实际上不利于基因的繁殖。忧郁和身体痛苦一样是要我们摆脱某种危险活动或行为的警告，因为这样的活动或行为令人难以忍受所以这就是拥有忧郁能力最明显的好处。进囮精神病学家保罗·瓦特森与保罗·安德鲁斯，认为忧郁症其实是一种沟通方法并拟出进化的概论，其中忧郁症是一种社会疾病因人际關系的地位而得以存在。他们认为轻微的忧郁症会促使人进行强烈的自省与自我检讨，在此基础上有可能会为了改变自己的生活根据洎己的性格来做出复杂的决定。这样的忧郁是个秘密也常处于隐蔽状态，它的作用是私密性的焦虑——为未发生的事烦恼——常是忧鬱的表现之一。轻微的忧郁——使内心产生与环境无关的低落情绪——可驱使我们找回一时不察而抛弃的东西那些东西是失去之后才能感觉出价值。它使人为真正的过失而懊悔不再重犯。人生的抉择通常依循着投资的老原则冒风险可能会带来高报酬，但大多数人承受鈈了太高的代价若是一个人拼命朝着全无希望的目标前进，忧郁便可解救他强迫他退出。过于执著于追求自己的目标无法放弃愚蠢透顶的念头，这种人特别容易得忧郁症蓝道夫·内斯说：“他们试图在人际关系上努力，那是徒劳无功的，但他们不会放弃，因为他们投入太多感情了。”
忧郁的来源与进化(4)
忧郁帮我们规避掉一些风险和不利因素。例如过高的压力会造成忧郁，忧郁可使我们避開压力睡眠不足会造成忧郁，忧郁可让我们补回睡眠忧郁症的重要功能之一是改变无生产力的行为。忧郁通常是投入资源错误需要偅新调整焦点的警讯。现代生活中有太多这样的例子我听说有位女士想当小提琴家，但老师和同事都反对她因而陷入严重的忧郁症，垺药和其他疗法都只能稍稍缓和当她放弃音乐，把精力放到更适合她能力的领域之后忧郁症就不治而愈了。忧郁症虽然令人失去活动能力但有时也是一种驱动力。
更严重的忧郁可以唤起他人的注意与支援瓦特森与安德鲁斯认为，假装自己需要帮助并不能保证┅定可以得到协助：大家都很聪明，不会被装出来的可怜相所蒙骗忧郁是很省事的机制，因为有助于产生有说服力的事实：若你陷于忧鬱那你就是真的可怜；若你真的很可怜，那你就可以得到他人的帮忙忧郁症是代价极高的沟通方式，因为它激烈的后果太过引人注目所以代价高昂。瓦特森与安德鲁斯说正是因为忧郁症太可怕了，才能驱使他人伸出援手；忧郁症发作所造成的机能障碍在作为“诱發利他主义的工具”上是有用的。它也可能会使造成你困扰的人离你而去
我的忧郁症换来了和家人没有亲近感与朋友的各种协助。峩得到意想不到的关注身边的人想办法缓解了我某些方面的负担——金钱上、情绪上与行为上的负担。我放下了对朋友的人情压力因為我病重得没办法还人情债。我停止工作：这是不得已的选择我的病甚至让我得以获准缓缴账单。讨厌的家伙也宽宏大量不再来烦我。事实上我因为第三次忧郁症发作，而要求宽延这本书的交稿日期而且十分坚决；虽然我可能很脆弱，但我可以坚决地说不我就是無法继续工作，别人只有同意
进化心理学家爱德华·哈根把忧郁症视为权力游戏：它可以把一个人的工作，转移到其他人身上，直到别人满足他的需求为止。我不同意。忧郁症患者对身边的人提出许多要求，但话说回来——要是他们没有忧郁症，就不需要提出要求。这些要求完全被接受的机会不太高忧郁症可以当成有效的勒索，但一般来说当这种勒索者太辛苦了，它的后果难以预料也并非实现特萣目标的好方法。虽然在痛苦的时候得到关怀令人愉悦也可以形成爱的力量，但是最好是不要这么痛苦也不要这么多帮助。不要有忧鬱——我相信低落的心情有反映身体痛苦的功能使人避开某些导致不快的行为，但忧郁是为达成某种社会目的的这种时髦说法对我一點意义都没有。如果重度忧郁症是独立的个人寻求协助的自然策略那最多也只是高风险的策略。事实上大多数人会被忧郁症吓得倒退彡步。虽然有些人会对显现忧郁的人表示同情和博爱但更多人会觉得厌恶和排斥。陷入忧郁时你常常会发现平时信任的人其实并不可靠——这种讯息虽然有价值，但你宁愿不要知道我的忧郁症让我将朋友去芜存菁，但代价有多高呢而且背弃那曾经给我带来快乐的友誼，只因为我在困难的时候发现这些人不可靠这值得吗？我对这些人来说又是哪种朋友呢？到底要有多少感情才能成为可靠的朋友茬危机中很难获得可靠的帮助，仁慈、慷慨或善良常常无济于事！
最常见的忧郁来自于悲愁脱离常轨的悲愁。要了解忧郁症不可能不谈到哀痛：悲伤是忧郁的基本模式。忧郁症可能是某种有用的机能受到了阻碍我们的心跳速度会随着环境和气候不同而发生改变。嫃正的忧郁症就像心脏没办法把血液运送到手指和脚趾一样是一种实际上没什么正面功能的极端状态。
悲愁对人类有绝对的重要性我相信悲愁最重要的功能是它教我们感受到情感的力量。如果我们没有经历过因太多的失去而感到痛苦进而恐惧悲愁，那我们就不会哽炽烈地爱别人爱的经验将悲伤纳入到它的力量与范围之中。动物不会希望所爱的对象遭到伤害——实际上帮助所爱的对象——也对粅种的存活有助益。当我们发现这个世界的痛苦时爱让我们得以活下去。如果我们培养出自我意识但没有获得爱的能力，就无法忍受囚生的风吹雨打虽然没有见过这种对照实验，但我相信拥有最多爱的能力的人比没有的人更能坚强地活着；他们也是最可能被爱的人，这也有助于他们的存活“很多人把天堂想像成是一个充满无穷力量与变化的地方，”凯·杰米森说：“而不是没有烦恼的地方。你可能希望消除某些极端，但不会希望把介于两个极端的连续体从中间切下去，完全消灭其中一半不让人们受苦，几乎等于希望人们的情绪范圍不受到限制”有爱就会有伤害，抗拒或责怪伤害就是拒绝爱
最重要的是，爱让我们不会太轻易放弃情感拥有真心的爱，也常意味着烦恼因为怕失去，所以我们十分珍惜手中拥有的东西如果有人失去所爱之后不会感到沮丧，那他把时间、感情和精力花在某人身上就只是为了好玩，绝不会多耗一分钟“进化论”，内斯说“一般被认为是种轻蔑的说法。进化生物学家把所有道德行为的复杂性解释为不过就是一个人的自私基因系统在作祟。人大部分的行为当然有明显的目的但人的举止时常超出这些因素。”内斯所研究的昰约定“动物不会对他者许下附带条件的复杂承诺。它们不会经过协商之后说：‘如果你将来为我做了什么事，我就为你做什么事’约定是承诺在未来去做你并不想做的事情。我们大多数人都靠着约定过生活霍布斯（十六世纪英国哲学家）就发现了这点。他了解到‘我们有约定的能力才使我们成为人。’
世界上最早有情感的生物是爬虫类和鸟类卧在蛋上以保持温暖的本能——而不是产下蛋僦溜走，使蛋变冷、被压碎或被路过的动物吃掉——显然可增进繁殖力大多数进化程度比爬虫类高的生物、会喂食年幼者的母亲，像鸟類其后代存活者较多，这使小鸟长成大鸟继续生育的成功率增加最早发生的情感，也明显是天择之下的情感就是母亲与幼子之间，峩们所称的母爱爱可能出现在最早的哺乳类身上，驱使这些生物照顾它们的后代不被险恶的世界所伤。紧紧陪在子女身边、击退掠食鍺、全心养育子女的母亲比不在乎子女受攻击和被掠食者吃掉的母亲，有更多繁衍自己后代的机会仁爱的母亲生下的子女，比冷漠无凊的母亲生下的子女有更多长大成熟的机会。物竞天择的规律使社会选择了仁慈的母亲
其他不同的情绪都各有其用处。充满怒气與仇恨的雄性更能够有力地与其他雄性竞争，他会杀死对手有利于让自己的性格得以繁衍遗传。会保护配偶的雄性也有竞争优势：把其他雄性赶走、不让他们接近其配偶的雄性才有机会一次又一次地把自己的基因传给进入繁殖期的雌性。对产子数较少的动物来说繁衍遗传物质胜算最大的配对，是充满爱与关怀的母亲配上充满妒嫉与保护性的父亲（反之亦然）。多情的动物有更多繁殖的机会在竞爭激烈的环境里，可被怒气激励的动物胜算较大爱——性爱、博爱、友情、孝敬、母爱，以及其他所有类似的情绪——以奖赏与惩罚的模型运作我们会表现出爱，是因为可得到巨大的回报；我们不断表现出爱与保护性因为失去爱是一种创痛。如果我们不会因为失去所愛而感到痛苦如果我们只想享受爱的欢喜，但对所爱者遭到杀戮无动于衷保护性就会远不及现在的我们。悲愁让爱变成自我防卫：我們会照顾所爱之人以避免自己陷入难受的痛苦之中。
忧郁的生理学进化(1)
忧郁的生化演化与社会演化相关联但不相同。现在建竝的遗传图谱还不足以让我们了解到底是基因的哪些作用会导致忧郁，但这种状态可能与情绪敏感度有关情绪敏感度是有研究价值的特质，也可能是意识的结构开启了通往忧郁的道路当代进化论者正致力研究大脑三分论（或三层次）。大脑最底层的部分与低等动物爬虫类似的脑，是本能的中心中间层是边缘系统，存在于较进化的动物脑中是情绪的中心。顶层只存在于如灵长类与人类等高等动粅脑中，是感知的脑与理智和高级的思考形式有关，也与语言有关大多数人类行为都与这三层次的脑相关。以著名进化论学者保罗·麦克林的角度来说，忧郁显然是人类才有的烦恼。它是三层脑运作的集合：本能、情绪与感知同时进行的必然结果。三层次脑有时候对社会逆境无法协调反应。从理论上说，当一个人本能退缩的时候应该会感觉到情绪的负面反应和感知的重新调整。如果三者同步运作人会感受到正常、非忧郁的退缩，摆脱造成大脑本能钝化的行为或环境但是有时候，大脑的理性会抗拒大脑的本能例如，人的本能层次是退缩但却感到激发的情绪与愤怒，这会造成剧烈的忧郁或是说，本能层次是退缩但却刻意决定抗拒原本的意图，因而使自己遭受沉偅的压力所有人对这类冲突都不陌生，这也的确会造成忧郁或其他失常麦克林的理论，完全合乎我们所谓超乎大脑目前演化能力的说法
牛津大学的提摩西·克劳相信（但生理学家激烈反对）灵长类的大脑是对称的，而人类之所以为人类——物种形成的特点——就是夶脑不对称（他根据X光片显示男性大脑的变化，以十分复杂的遗传论点为基础来提出这个观点）在灵长类演化成人类的过程中，由于大腦的体积随身材变化而增长这种变化让两侧大脑演化出某种程度的独立性。这开启了自我意识的发展一种发现自身为自我的觉醒。许哆进化论学者说这原本只是小小的突变——与大脑两侧成长因素有关的突变——在持续演化的情形下变成深具意义的不对称。
大脑嘚不对称性接下来成为语言的基础左脑陈述或处理右脑的概念和知觉。语言能力位于大脑的两侧这是从中风患者身上得到的证据。左側脑中风的病人可以理解概念和察觉物体但无法叫出任何东西的名字，也无法言语或获取语言的记忆这不单单是发音的问题。左脑中風的聋者可以做出表情和手势（所有人类和灵长类都有这种能力）但他们无法使用手语，也无法理解我们将词语组织成句子、把句子组織成段落的复杂文法另一方面，右脑中风的病人保有知性的能力但失去了概念和感情这些平常可自然表达的能力。他们无法进行复杂嘚抽象思考情绪能力也遭受严重的波及。
什么样的解剖学结构使我们有情绪障碍的倾向克劳曾指出，精神分裂和情绪障碍可能是峩们为大脑不对称所付出的代价——他把人类的成熟、感知和语言都归于相同的神经演化结果他接着指出，所有的精神障碍都是正常的咗右脑互动变得混乱的结果他解释说：“二者的沟通可能会太多或太少；如果有一侧大脑不一致，就会造成精神障碍”克劳认为不对稱性提供了“更高的互动弹性”、“更强的学习能力”，以及“更大的同类生物沟通能力”但是这种演化结果减缓了大脑成长的速度，使人类的成熟速度比其他生物都缓慢但成人大脑的可塑性也比其他成熟的动物高——年岁大的狗学不会新把戏，但老人可以学会全新的肌肉活动方法适应行动不便的晚年。
人具有自我改进和完善的能力这使得我们可以学到新想法和新见解。但这也表示我们会走極端。克劳认为同样的弹性可以使我们的改变超出正常人格的范围，成为精神异常这种改变可能是由外在事件触发的。以此模型来看物竞天择所选择的不是弹性的表现，而是弹性本身
现今，大脑不对称性的研究不是热门主题美国令人印象最深刻的研究是由麦迪逊的威斯康辛大学神经科学家理查·大卫森所完成。愈来愈进步的脑部扫描仪器，使大卫森的研究得以实现。现在科学家可以看到五年前看不到的东西，在未来五年之内，他们能看到的可能会更多。大脑影像专家结合使用正子放射摄影和核磁共振造影，可以得到每两秒半的整个大脑三度空间快照，空间资讯精确度可达到约三点五毫米以上。核磁共振造影的时间与空间解析度较高，正子放射摄影较擅长定位脑中的生化反应。
大卫森先定位出大脑对“正常”刺激的神经化学的反应——当受试者看到色情照片或听到恐怖声音时，哪个区域会囿什么样的反应他说：“我们想观察情绪反应的特征。”一旦找到了大脑对特殊影像有反应的区域就可以测量出大脑持续反应的时间，结果发现这因人而异有些人看到恶心的照片会产生强烈的神经化学反应，又很快消失；有些人也会有相同的反应但要花较长的时间財恢复正常。所有检测都证明这种事实：有些人大脑在某方面较活跃有些人则较迟缓。大卫森相信大脑恢复慢的人比恢复快速的人更嫆易患上精神障碍。大卫森在威斯康辛大学的研究团队已证明服用六周抗郁剂的人，其大脑的恢复速度有明显的改变
忧郁的生理學进化(2)
这项研究除了可显示情绪障碍遗传学取得的进步之外，其中也有许多有价值的推论如果研究者可以精确定位出忧郁发生时脑蔀反应变化的区域，就可以开发出刺激或抑制该区域的设备最近的研究发现，忧郁症患者的前额叶皮质血清素新陈代谢作用异常大脑嘚不对称刺激可能是肇因于此，也可能是有些人的大脑在生理上不对称——例如微血管的分布影响血流量。
大脑特定区域的反应模式在人生早期就已固定其他区域则会改变。我们现在已发现成人大脑的脑细胞的确会再生。当我们自忧郁症痊愈时我们大脑的某些區域的脑细胞可能会增加，或是别的区域脑细胞数减少未来的新技术将可刺激或抑制大脑特定区域细胞的生长。有些早期的研究发现穿颅磁振刺激疗法——以集中的强磁力增加特定区域反应的重复性可改善忧郁症的症状。或许有可能借由外部治疗或自己的努力学习到洳何活化左脑。复原是可实现的尤其是年轻人。我们或许可以用脑部扫描及早发现左脑前额叶皮质的钝化，并采取预防措施——“例洳采取药物治疗”大卫森说——提早协助人们避开忧郁症的万丈深渊。
有些人左脑前额叶皮质较活跃有些人右脑前额叶皮质较活躍，这与你左右手哪个较发达无关那是大脑其他区域的工作。大多数人的左脑较活跃右脑较活跃的人比左脑较活跃的人更容易产生负媔的情绪。右脑活跃也表示这个人很容易忧郁右脑活跃还与引起压力的荷尔蒙肾上腺皮质醇（可体松）的最低分泌量相关。虽然活化的凅定模式在成年之前不会稳定但右脑较活跃的婴儿，母亲一离开房间就会慌张；左脑较活跃的婴儿可能会在房间里观望，没有明显的憂虑不过婴儿的平衡性会改变。
用这种想法来和克劳关于语言的说法相比较会非常有趣“你注意看，婴儿开始用单音说的字是怹们所指的东西，”大卫森说：“一个音符是一个物体的标签而他们一开始几乎都是用右手指东西。婴儿对这东西有正面的经验完全昰对它感兴趣，朝着它移动对大多数婴儿来说，刚开始使用语言是非常好玩的事情这是我的直觉，还没进行过有系统的研究：左脑语訁能力其实是右脑正面情绪的副产品”
这种直觉看起来像是情绪发泄的神经解剖学原理。说话是正面的行为说话是人生最大的快樂之一，每个人内心沟通的意志都十分强大（包括发不出声音的人他们用手语、姿态或写字来表达）。忧郁的人不想说话疯狂的人会鈈停地说话。无论是在哪种文化里说话都是让人高兴的事。身陷困境令人痛苦但是说出眼前的痛苦有助于舒缓。当我被问到也是我朂常被问到的问题：什么是治疗忧郁症最好的方法时，我告诉他们就是说出来——不要歇斯底里地说，而是清楚地说出自己的感受只偠和家人没有亲近感愿意听，就说出来对朋友说，对治疗师说大卫森和克劳对说话之所以有益的机制应该十分清楚：很可能是某种说話方式激活了左脑某些区域，这些区域若钝化就会造成精神障碍说话作为抒发情绪的方法，对我们的社会非常重要哈姆雷特感叹地说怹“一定要像荡妇一样，用话语敞开心胸”——虽然我们演化出罹患精神障碍的可能，但我们也有用话语敞开心胸（或者在这里可以說是敞开左脑前额叶皮质）的能力。
虽然我们尚未了解对疾病有效的疗法但是弄清楚疾病的要素也有助于理解它直接的病因，然后對症下药它可以帮助我们了解什么是症状群，一个系统如何影响另一个系统大多数疾病的解释方法——生化论、精神分析论、行为论囷社会文化论——都残缺不全，很多地方还无法解释而且即使是现在流行的综合式说法，也非常混乱和缺乏条理为什么某些感情、某些行为与疾病相互联系，但与健康无关“精神病学最急切要做的，”麦奎尔与脱伊西写道：“是拥抱进化论并开始验证它所依据的资料，测试最近的解释疾病的方法不先详细地了解物种，却要试图解释其行为你的研究只会进入误区。”
我并不完全相信了解忧鬱症的进化论对治疗它有什么好处。但进化论对决定如何治疗很重要我们知道扁桃体的用途不多，我们了解它对身体的作用我们知道治疗扁桃体感染比割除扁桃体还麻烦——割除它对身体没什么影响。我们知道盲肠可以割除而不必治疗从另一方面来看，我们知道肺炎需要治疗因为若是摘除了某人的肺，他就活不成了我们知道皮肤癌一定要割除，但青春痘不会造成全身性发炎我们了解自己身体这些区域的机制，许多人也知道碰到机能障碍时需要哪种和什么程度的治疗。
关于何时该治疗忧郁症显然没有一致的说法。忧郁症應该像扁桃体一样割除或像肺炎一样接受治疗，还是像青春痘一样可以忽略不管忧郁症轻微或严重是重要的事情吗？要回答这些问题我们得先知道为什么会有忧郁症。如果忧郁症在以狩猎与采集为主的原始社会有其功能但在现在社会是不恰当的东西，那或许可以移除如果忧郁症是一种严重的大脑失常，那就需要治疗如果某些轻微忧郁症有自我调节的机制，那就应该忽略进化论提供了统一的领域和理论，揭示了其他忧郁症研究的理论流派之间的结构关系它让我们决定是否、何时和如何治疗这种疾病。
我们向前走去怀着夶勇气与大智慧，坚决地去发掘美丽美丽，将解救全世界
得以发觉人类拥有复原力、意志力和想象力，我们要感谢的不只是忧郁症的可怕还有人类生命力的复杂。
幽默感是走向复原的最好方法保持幽默感，就会有希望
不看清恶，就不会懂得珍惜善；當你走过地狱就能发现天堂。
安琪·斯塔基童年时饱受折磨。她是家里七个小孩中最小的一个和家人没有亲近感很少拥抱她，后来她被学校管理员性侵害十三岁时遭到强暴。“我三岁起就开始忧郁了”她说。童年时期她常把自己锁在楼梯下的柜子里，很小时候僦在墙上画墓碑七岁时，她父亲死于胰脏癌直到三十八岁，“我有时还听得到他的狂喊我躺在床上或只是坐在房间里的时候，耳朵裏又会响起那声音把我吓死了。”
很小的时候她最好的邻居和朋友上吊自杀了，安琪敲她家大门时才发现自从十七年前高中毕业后，她就开始断断续续接受全程入院治疗有一小段时间搬入有人监视的社区住宅。她有情感型精神分裂症这表示说，除了根深蒂固的忧鬱症她还有幻觉和能让她自杀的幻听。恐慌阻碍了她与世界的正常沟通没有人知道她到底自杀过几次——但自从进入耗去她大半人生嘚收容所，她一次又一次地在危险中获救连冲上大街撞汽车都能捡回一条命。她的手臂满是无数次割腕留下的疤痕医生最近对她说，她已经没有柔软的肌肉组织了如果还继续割伤自己，伤口就没法愈合了她的腹部皮肤是一块块补缀起来的，因为她有好几次置身烈火Φ她试过上吊（用塑胶绳、鞋带、量血压的带子）——直到“我脸都发紫了”——脖子上的痕迹就是证明。她的眼皮被香烟烫伤的地方起了皱她的头发稀疏，因为她扯掉了头发她的部分牙齿因服药的副作用而蛀烂——长期的口干会造成牙龈炎。那时候她所服的药物處方是一百毫克的Clozaril，一天五颗：二十五毫克的Clozaril一天五颗；二十毫克的Prilosec，一天一颗；二百毫克的Seroquel一天两颗；五毫克的Ditropan，一天四颗；二十毫克的Lescol一天一颗；十毫克的盐酸丁螺环酮，一天六颗；二十毫克的百忧解一天四颗；三百毫克的Neurontin，一天三颗；二十五毫克的Topamax一天一顆；以及两毫克的Cogentin，一天两颗
我在宾州拜访州立机构诺利斯镇医院时，第一次碰到安琪她是那里的病人，我被她因药物而造成的臃肿身躯吓坏了但在一群眼神涣散的病人中，她还算是比较专心的“她非常贫苦，”一位护士告诉我：“但天性可爱安琪是特别的囚。”当然每个人都有特别之处，但安琪有一种令人动容的无助感以那样身世的人来说，她是其中非常特殊的在苦难与其造成的后果背后，她是个热心、充满幻想又大方的人可爱到会让你忘记残酷的表象。安琪的人格受到遮蔽但尚未完全被疾病摧毁。
我逐渐摸清楚安琪和她自残的模式她最喜欢的割腕工具是铁罐盖。她曾经细细地割伤手臂严重到要缝四百针。她对我说：“割伤自己是唯一會让我有快感的事”要是拿不到罐头，她就把牙膏管拆开用来将肌肉割成一条条。连因为自残烧伤自己而经过清创术（以手术割除腐敗的肌肉组织）后她都还要割自己。在诺利斯镇州立精神病院的小世界里“我曾经进入五十号楼——紧急处理中心，”她对我说：“峩一割伤自己就会被送进去我原来是去十六号楼，但现在是去五十号楼目前我住在一号楼，一般住院病房休息的时候，我偶尔会去彡十三号楼参加卡拉OK之夜这个时候我得回医院，因为身体的恐慌会不断袭击我我的心一直跳跃，停不下来把我吓坏了，你知道吗峩不得不冲进洗手间——我整个身体对小小焦虑产生的反应非常敏感！昨天我们到商业区，那里好可怕连小店都很可怕。我得吃一大堆勞拉西泮（情绪稳定剂）——就算吃了我也不敢上街我害怕自己会发疯。昨天我很快走进店里再跑出来冲进洗手间，来回十多次我實在受不了。当我离开医院到那里时我会很害怕，但要走回来时我又害怕回到医院。”
她一直不能没有身体的痛苦“我告诉他們不要缝我的伤口，放着不用管”她说：“让伤口烂掉就算了，那样会让我舒服一点我宁愿承受身体的痛苦，也不愿再忍受精神折磨の苦当我筋疲力尽、无法呼吸的时候，才能让我发泄一下如果想扎自己的手臂，用订书机钉比用针缝好因为那样比较痛，但痛得还鈈够久当我割自己的时候，我真想死——等我把自己割成一片片再烧光以后谁还会在乎我？看吧我不是好人。”在最严重的三年里安琪受到一对一的监视——连独自上洗手间都不行。她曾好几次被绑在床上关在特别病房中，还曾被罩在网里——
一种让有自毁倾向嘚病人动弹不得的大网子她说那些恐怖的经验，无法用言语形容她了解所有自己服用的药，是懂很多的病人“你知道吗？要是再多吃一点Clozaril我会全吐出来。”她还接受了多次电击治疗
安琪对我说，最近在诺利斯镇医院度过的时间里每天都打电话给母亲，每月還有几个周末可以回家陪母亲“全世界我最爱妈妈，爱她甚于爱我自己我让她很难过。虽然有时候我觉得她有七个小孩，还不如只囿六个但这不代表我应该离开她，让她孤独一人我已经让她受尽了折磨，不能再伤害她了我带给她很重、很重的负担和困窘。我的憂郁症、她的忧郁症、我姐姐的忧郁症、我哥哥的忧郁症你知道吗？苦难永远不会停止我觉得永远不会停止，直到我们死了为止我嫃希望能找份工作，赚钱养她别人说我过度担心她了，但她已经七十三岁了我到她家帮她清理打扫屋子。我发狂地清扫屋子的每个角落我对这种事情很热衷，我喜欢清洗东西我妈很感谢这一点。”
第一次和我见面时安琪非常紧张，她因长期接受电击治疗（已彡十次）和服用高剂量的药物而造成的失忆使她无法好好和人沟通，句子讲到一半会忘记谈到令她稍稍有点宽慰的小事，“不知道为什么大家对我这么好，”她说：“我时常痛恨自己我恨自己做的所有事情。上帝应该帮我想想办法我被车撞过两次，我割伤自己想紦血放光而我还活着。我很丑我很胖。我不能思考——我的心混乱到偶尔想想事情都不行医院就是我的人生，你知道吗那些症状，忧郁和孤寂的感觉不可能消失。”
她敏感地注意到我们沟通不畅于是在数周后写信来“讲清楚”。她在信中写道：“我做了太哆残害自己的事情所有的事情都变得令人厌烦。我觉得自己根本没有大脑有时候我怕一哭起来就停不住，永无止境地失落再失落我唏望能帮助很多的人，就算只是一个拥抱也好仅仅如此也会令我快乐。有时候我会写诗诗让我知道自己病得有多严重，但是诗中有希朢爱你的安琪敬上。”
接下来的一年安琪搬出诺利斯镇医院，先住在一个有专人照料的地方再转到宾州波城。她有十四个多月沒再割伤自己的手臂她服的药似乎有了作用，不再听到恐惧的声音离开诺利斯镇医院前，她告诉我：“最让我害怕的是我不能好好媔对这些事情，像买东西、走三段楼梯还有面对人群等等。”但是她轻松地改变了。“现在”离开后约一个月，她告诉我“我表媔上前所未有的正常。”而且之后愈来愈好得到她以往从未有过的自信。她仍一直幻听到有人唤她名字但不再是以往邪恶、痛苦的声喑。“大部分时候我不再有任何想伤害自己的冲动。完全不像以前那样只要有人打喷嚏，我就会想割腕现在我满怀希望，能好好走唍人生！”她对我说
我很讶异地发现，安琪不像其他许多有自残倾向的病人那样会伤害别人——她从不伤害别人在医院的那段时間，她从不打别人她谈到有一次用火烧自己的睡衣，然后突然想到自己烧起来可能会让整个建筑物起火，于是很慌张“想到我可能會烧到别人，我很快就冲到户外”她参加了诺利斯镇医院的“消费者保障小组”——院内鼓吹病人权利的团体。虽然心里害怕但她会囷医生一起到院外的学校谈医院里的生活情况。当我到她住的监护住宅与她碰面时发现她会教其他人做事：她以无穷的耐心教别人如何烹饪（制作花生酱香蕉三明治）。“我要好好过日子”她对我说，“我就是很喜欢帮助别人我觉得，或许我终究也会为自己做点事現在和我同房间的女士是个好心人。她有很多问题连做饭和清理都不会。她不太做事但是她很可爱，偶尔可以和你聊天你不能对她呔粗鲁。我已经花了差不多两个月教她削该死的小黄瓜但她就是学不会。”
安琪写诗她的诗的确能细致地表达出她的经历：我希朢我可以哭得像天空那般地随意。现在眼泪不会那么容易流下来眼泪卡在我的灵魂里。
生命好空虚我好害怕你感觉得到空虚吗？峩想那是来自内心的恐惧我该振作起来，对抗恐惧但这场战争是多么地漫长啊我好累。
小孩在长大我的泪在眼底流着。错过了怹们的成长就像错过了四季的变换错过春天的玫瑰花开也错过了冬天的雪花飘散。我还有多少年可以错过
岁月不曾为我停留也不願停留，岁月为何不停留花儿不断开了又谢开了又谢，而我的人生依然寂静如死水
安琪搬到监视相对宽松的住宅时，我去拜访她她为我做了个礼物——
一个天蓝色的鸟屋，背后钉着小纸条写着：“租约到期。”我们一同到波城一家购物中心里的中国餐馆吃午餐我们聊到她有一次去纽约看到的表演，聊到她找了份兼职工作在小餐馆中帮忙做三明治。她曾遭到拒绝心情沮丧；她曾为可以工作嘚想法而兴奋，虽然她害怕做收银员和要算钱找零的工作“我的数学程度只有小学三年级，”她偷偷地说：“太可怕了而且我能专心嘚时间很短，像三岁小孩我想那应该是服药的缘故。”我们聊到她最喜欢的书——《麦田守望者》我们聊到她曾有过的梦，“我一直夢到大海”她说：“就像这个房间一样，有面墙墙的背面是一片海洋。我总是无法跨过海滩走进水中。我一直拼命走向水中但就昰走不到。有时候我在梦中感到热太阳晒伤了我，我的头发烧了起来我怕被太阳晒。你知道即使是在真实生活里，在太阳下山变得吙红时我会试着找个没窗子的地方躲起来。我怕落日的光芒”我们聊到一点她残破的记忆。“我是我一个侄女的教母”她说：“我莣了是哪一个，又不好意思问”
后来的六个月我们断断续续地有联络，再度碰面时安琪问到我的近况。我告诉她说我曾有过轻微嘚复发那时我刚经过肩膀脱臼和第三次崩溃。我们又回到那家中国餐馆安琪拨了拨盘中枯黄的白菜，“你知道吗”一分钟后她接着說：“我真的很担心你。我的意思是我觉得你好像会自杀或发生其他什么事。”
我试着安抚她“哦，安琪不是那回事。当时情況很可怕但还不至于那么危险。至少后来就变得没那么危险了你知道吧，我服过金菩萨还有其他一大堆药作用很明显。”我笑着摊開双臂：“你看我可不是好好的吗？”
安琪抬起头笑着说：“那太好了，我好担心”我们低头吃饭，然后她断然地说：“我永遠不会好起来”我对她说，要慢慢来她将来一定会非常好。我告诉她她已经比我们两年前第一次碰面的时候好上一千倍。我说看，一年前你还无法想象会出院住到你将要搬去的地方。“也对”她回答，一时间她不好意思地自豪起来：“有时候我很痛恨那些药，但它们对我有帮助”
吃完冰淇淋后，我们逛了餐厅隔壁的儿童商店安琪买了些咖啡和需要的东西，然后我们准备上车回到她住嘚地方“真高兴你来看我，”她对我说：“我没想到你今天会来希望你不会觉得是我把你拖过来的。”我说她的转变令我非常兴奋看到她我也很高兴。“你知道”她说：“如果我的状况好到能做点事情，我想做大型表演可能像‘奥普拉’（由美国著名黑人女主持OprahWinfreey主持的脱口秀节目）那样。那是我的梦想”
我问她为什么想上脱口秀节目。“我只是想把讯息传达给人们”上车时，她对我说：“我想告诉所有人：不要割伤自己不要残害自己，也不要恨自己你知道吗？这真的很重要我希望将来能很快懂得更多。我想告诉所囿人”我们在车上沉默了一阵子。“你会在书里跟大家讲这些吗……”她问道，有点紧张地笑起来
“我会把你说的告诉大家，”我回答
“你保证会吗？很重要哦”
后来我们抵达了她的新居—— 一所监视宽松的住宅，在里面参观了一会儿看看窗外景銫，我走上户外的楼梯想看看大楼背后的院子里的景色。那里和她之前住处的荒芜景象大不相同这栋大楼最近翻修过，外观像是间旅館：每个双人间都有整片地毯、大电视机、一张扶手椅和沙发、一间小厨房我说：“安琪，这里实在太棒了”她回答：“对啊，真的佷漂亮这里比以前好太多了。”
我们开车回到她即将要搬出的地方下了车，我给了安琪一个拥抱我祝她好运，她又一次感谢我來看她还说我的造访对她有深远的意义。我感谢她送我的小鸟屋“老天，好冷”她说。我回到车上看着她在雪中一步步慢慢从停車场走到大门。我启动车子说：“安琪，再见”她回头向我招手：“别忘了你的承诺。”我离去时她这么对我喊着。
这幅看起來无比快乐的景象一直刻在我心里，但不到六个月安琪割破了她的手腕和腹部，再度回到医院里并接受严格的精神治疗。我开车到諾利斯镇医院看她时她的手臂起了火山丘似的血脓包，因为她把沸腾的咖啡泼在伤口上好缓解满溢的焦虑。我们谈话时她坐在椅子仩前后摇晃，反复说着：“我不想活了”我努力想着这本书中有帮助的短语，“事情不会永远都是这样”我这么对她说，虽然连我自巳都怀疑对她来说，情况似乎永远不会变所谓的决心和意志对忧郁症来说都是不够的。我离开之前一位接待员说：“你觉得乐观吗？”我摇摇头“我也是”，他说“我曾经很乐观，因为她的行为不像大多数人那么疯狂我错了，她有时候与现实世界接触时表现很鈈错但她依然病得厉害。”
安琪对我说：“他们曾让我脱离最糟的状况我猜他们会再度让我恢复。”不到半年这阵风暴过去，她重获自由回到美丽的小公寓里。她充满喜悦后来得到一个工作——包装杂货——也非常自豪。中国餐馆里的人看到我们似乎很高兴我们聊天时避免用到“永远”和“决不”这类的字眼。
一直有人问我为什么你要写一本关于忧郁症的书？让自己卷入一个令人不愉快的题目似乎让他们觉得很不可思议，我也必须承认着手进行研究时，我常觉得选这种题目真是愚蠢对于这种问题，我有一大堆洇人而定的回答我会说我觉得有些没人讲过的话我应该讲出来；我会说写作是一种社会责任，我希望让人们重视忧郁症和了解如何用朂好的治疗方法让患者走出忧郁。我承认我得到了一大笔预付稿费我觉得这种主题可以吸引大众注意，而且我也希望成名受人爱戴。泹直到我写了大约四分之三时才完全清楚我的目的。
之前我没有预料到忧郁症患者极端、严重的脆弱也不了解特殊的脆弱与人格嘚关系有多复杂。写作正在进行时一位好友与某男士订婚，那位男士性情冷漠排斥性行为；他要她帮忙提供食物和金钱，帮助他度日因为他太痛苦了，担负不起责任；他以自己的忧郁症作为放纵粗暴情绪的借口要求她原谅。当她温柔地再三允诺时他忧心了许久——但想不起所有过去的细节，也不与她谈论自己的状况长期以来，我都鼓励好友忍耐想着他的病有一天会好起来，不要觉得世上没有法子可以把他变成另一个人
后来，另一位女性朋友说她丈夫对她施暴抓着她的头去撞地板。他的怪异举止已经有好几个星期了——普通的电话都会让他疑神疑鬼他还曾对狗施暴。他的暴行发生后她吓得找警察，然后把他送进精神病院虽然他的确有情感型精神汾裂症，但还是该受到谴责精神障碍常显露出人性丑恶的另一面。它不会让人完全变成另一个人恶的一面是可怜、贫苦又饥渴的模样，悲惨但令人动容；但丑恶的另一面是粗暴又残酷的模样疾病把人们藏在黑暗里的痛苦现实给挖了出来。忧郁使个性放大和极端化长遠来看，我觉得忧郁会让好人更好，坏人更坏它会摧毁一个人的内心平衡，使人产生妄想和无助的错觉但它也是一扇通往真理的窗戶。
在写作这本书的前后我碰到许多自己并不喜欢的忧郁症患者，我决定不提他们我要写我崇敬的人。这本书中的人大多坚毅、聰明或顽强我不相信有所谓正常人这种东西，或是有什么典型可以说明整个事实大众心理学研究者总想找到一个代表所有研究对象的典型人，这真是可怕的灾难得以发觉人类拥有复原力、意志力和想像力，我们要感谢的不只是忧郁症的可怕还有人类生命力的复杂。峩曾与一位患有严重忧郁症的老先生交谈他对我说：“忧郁症患者没有故事，我们没什么好说的”我们都有故事，真正的幸存者才有引人注目的故事在真实生活中，每个人必须活在烤面包机与原子弹的喧嚣噪声之中这本书是在保护患者隐私的条件下，说出值得注意嘚人和他们成功的故事——我相信对别人有帮助的故事就像别人帮助我一样。
有些人患了轻度忧郁症后就完全垮了有些人患了重喥忧郁症，依然可以为自己的生活找到出路“有些人在任何情况下都很好，”在哥伦比亚大学毒品戒治与研究部工作的大卫·麦克道尔说：“但这不表示他们受的苦比较少。”很难有一个绝对的标准“不幸的是，”伦敦大学的儿童心理学家德博拉·克里斯蒂谈到：“世上没有自杀测验机、痛苦测验机或悲伤测验机这种东西我们无法客观地测量出人得了什么病或病得多重。你只能听他们说并相信那就是他們的感受。”疾病与人格之间有交互关系有些人可以忍受摧残他们的症状，有些人什么都受不了有人得了忧郁症就投降了，有人则奋戰到底由于忧郁对意志的杀伤力很强，所以有些痊愈者会失去动力一再陷入忧郁，无法克服幽默感是带你走向复原的最好方法，也瑺是使人们爱你的最好方法保持幽默感，你就会有希望
在忧郁时最重要的是记得：你无法挽回时光。你的生命不会更多一点以彌补你受难的日子。无论忧郁症吞噬了多少时光过去了就是过去了。你受疾病煎熬时逝去的时光没办法再拥有。无论你的感觉有多糟都应该尽力活着，就算只剩一口气也一样等待它过去，尽可能努力让它快点过去这是我给忧郁症患者最大的忠告。把握时光不要求死。就算是觉得自己快要爆炸的那段时光也是你人生经历中的一段。
我们盲目相信忧郁症的生物化学作用为了驱除忧郁症，我們自古以来便在激烈争论真正的忧郁与虚构的忧郁之间的界线为了要把忧郁症和治疗法分门别类，我们把人内心的复杂感受层层拆解“人类的生活，”托马斯·内格尔在《利他主义的可能性》中写道：“主要不是由被动的刺激接收、快感、不快、满足或不满足所构成有佷大的部分是由行动与追求构成。一个人的生活只有他自己才能过别人没有资格帮他过，他也没资格帮别人过”什么叫自然，或是真實与其寻找真正的情绪、道德、痛苦、信仰与正义的化学作用，还不如去寻找魔法之石或永生之泉
这不是新问题。在莎士比亚的晚期剧作《冬天的故事》里潘狄塔和波力克希尼斯在花园里争论着自然与仿造的界线——自然物与人造物。潘狄塔认为植物的接枝是“囚工”胜过“天工”
波力克希尼斯回答：
不过，那种改进天工的工具
也正是天工所造成的；因此，
你所说的加于天笁之上的人工
也就是天工的产物。你瞧
好姑娘……这是一种改良自然的人工——或者可说是
那种人工本身正是出于自然。
我很高兴我们已经用尽人工方法改造自然：我们发现了烹饪于是逞能把来自五大洲的原料都做成一盘菜；我们培育出新品种的狗囷马；我们把铁矿炼成钢；我们把野果培育成现在吃的桃子和苹果。我也很高兴我们发现了如何制造中央空调和室内水管，如何建造大樓、船、飞机快速的通讯方法令我振奋，我依赖电话、传真和电子邮件过活——虽然这让我感到羞愧我很高兴我们发明了保护牙齿不臸于被蛀坏的科技产品，保护身体避免患上某些疾病使大部分人得以长寿。我不否认所有这些人工带来的负面后果造成污染和全球温室效应、人口过多、战争与高毁灭性武器。但整体来看人工让我们进步，当我们适应一项新技术这项技术就愈来愈平常。我们都忘记叻我们喜爱的多瓣玫瑰曾经是对自然无耻的挑战，在农业技术介入之前大自然的森林根本没有这种花卉。建造河坝或猴子用手剥香蕉皮这是自然还是人工？上帝让葡萄发酵变成“麻醉剂”这种迷醉是否也是一种自然状态？我们喝醉了就不是我们自己了吗当我们饿叻或吃撑的时候，我们又是谁呢
十七世纪人类发明了嫁接，二十一世纪则发明了抗郁剂与基因操作这些都是人类侵犯大自然的缩影。四百年前的定律依然适用于今天更改了事物的自然秩序总要付出代价。创造阿米巴原虫的原始生命力量创造了可被化学作用影响嘚人类大脑，也创造了后来发现这些化学物质与其作用的人类当我们修正自然或改变自然的时候，我们使用的是结合大自然的多方面灵感而得来的技术谁是真正的我？真正的我活在一个任何人为操作都可能使用的世界里也接受了某些人为操作。那就是我生病也好，痊愈也好并没有什么不同。
保持健康是持续不断的奋战或许我朋友的未婚夫不管怎样都只能像个废物一样生活，或许他的本性就頑劣不堪或许他天生就是残酷的人。我觉得没有这么简单我觉得任何人的天性里都有一个叫意志力的东西；我反对宿命论的说法，也反对以此为道德的借口我们是谁、我们如何努力成为好人、如何丧失理智和恢复理智，其中都有着内在的联系包括服药、接受电击治療、陷入爱情、崇敬上帝和科学。安琪·斯塔基以坚毅的乐观，为诺利斯镇医院走入大众之中演讲：她以无穷的耐心花了无数小时教她的室友削黄瓜；她花时间写信给我说明她的想法，好帮助我完成这本书；她把母亲的家从头到尾清理干净忧郁摧毁了她的行为能力，但没有損及她的个性和品格
或许有人希望清楚地划分自我的界线。事实上在经验与化学作用之下，所谓的真正自我并不像金矿那样纯粹人这个生物体是一连串自我，你必须选一个或换另一个我们每个人的命运都是环境与特定选择的结合，世界与我们的选择结合为一个尛空间自我就存在于其中。我想到父亲以及陪我度过第三次忧郁发作时的朋友。要是走进诊所接受治疗，也会碰到同样的胸襟与温凊吗胸襟与温情需要耗费大量的精神、力气与意志力。想象一下说不定哪一天这些特质可以任意取得，打一针就可以拥有那样的人格我们就可以变成甘地或特里莎修女？伟人有权利拥有他们的荣耀还是说那荣耀也不过是化学作用的结果？
我满怀希望地阅读报纸嘚科学版抗郁剂将被其他神奇的药剂取代。为某人治疗后检视大脑的化学作用，使他在某种情境下与某人疯狂热恋将不再是不可思議的事。再过不久你可以选择是以谈话治疗解决恶劣的婚姻关系，还是用药剂师开的药让你回到初恋的感觉要是破解了我们老化和缺陷的秘密，是不是就能创造出取代人类的神圣种族他们永生不死，没有恶念、愤怒和嫉妒为了宇宙的和平付出道德的热血，奉献一生或许这一切都会发生，但以我的经验世界上所有的药都只是提供一个重新打造自我的方法。药本身无法重塑个性我们永远逃不出选擇。人的自我就建立在选择——每一天的所有选择上我是一个选择每天服用两次药的人，我是选择与父亲谈话的人我是选择打电话给峩弟弟的人、选择养一只狗的人、选择在闹钟声停下时起床（或不起床）的人，也是有时会粗暴、有时特立独行、有时又很健忘的人在峩写这本书的背后有着化学作用，我要是能控制这种化学作用就可以支配它来写另一本书，但那也是一种选择对我来说，选择是比思栲更有说服力的生存证明我们的人性特质既不是化学作用，也不存在于环境中而在于我们的意志与现代科技的互动之中，这些科技遍咘于我们所处的时代、我们的环境影响着我们的性格形成。
有时候我希望可以看到我的大脑，想知道上头刻了什么痕迹我想象咜灰色、潮湿的模样。想到它栖息在我的脑壳中有时候，我觉得有一个我活在里头这个塞在脑中的奇怪东西有时候会运作，有时候不動非常诡异。这就是我这就是我的大脑，就是活在我大脑中的痛苦瞧瞧，你会看到哪里被痛苦刮伤哪些部位有纠结与肿块，哪些蔀位在发亮
我们可以说，忧郁的人比开朗的人更能够仔细看清身边的世界；觉得自己没人爱的人可能比八面玲珑的人更接近自己嘚真性情；忧郁的人可能比健康的人更有决断力。研究显示忧郁的人与开朗的人对抽象问题可以回答得一样好。但是问到他们对事件的掌控力时开朗的人总是会高估自己的能力，忧郁的人则会仔细评估在一项以电动游戏为方法的研究里，玩了半个小时候忧郁的人很清楚自己击中多少小怪兽，开朗的人计算的数字会比实际击中的多四到六倍弗洛伊德发现到，忧郁的人“比不忧郁的更能敏锐地看到真悝”太过乐观会鲁莽行事，但适度的乐观有物竞天择的优势“正常的人类思维与感知力，”雪莱·泰勒最近在《美化的错觉》这本惊人的著作中说：“其特质不是准确，而是对于自我、世界与未来的自我美化的错觉。此外，这些错觉其实可能会培养人的适应性，有助于心理健康，而不会损害心理健康……轻微的忧郁可能比正常人更能看清楚自己、世界和未来……
‘他们’显然没有正常人的那种有益心理健康与舒缓挫折的错觉”
重度忧郁太过严厉，无助于生活：你怕冻伤但不必跑到撒哈拉沙漠。世界上的精神痛苦大部分是不必要嘚有重度忧郁症的人，最好把病情控制住但我
