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作者：中国医学论坛报
来源：中国医学论坛报
关键词：非ST段抬高型急性冠脉综合征,指南
近日，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏学会（AHA）联合发布了2014版非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南（以下简称“新指南”）。
一、何奔教授谈2014版ACC/AHA NSTE-ACS患者管理指南
ACC/AHA对非ST段抬高型ACS及指南的更新可能是更新最“勤快”的一个篇章了，几乎每两年不到就更新一次，反映了该领域技术发展日新月异。
新指南最令人瞩目的改变在于把“早期保守治疗”更改为“缺血驱动策略”；这一名称更改的目的大概有两点。第一，高危患者早期介入治疗的观点已经基本被接受，而早期或一开始即使接受保守治疗，许多措施也是时刻在为介入治疗进行铺垫的，保守治疗本身已变得更为积极。新指南也强调，低危患者即使一开始接受保守治疗，按照指南用药获益也更多。其次，这一名称更改可以与ST段抬高型ACS及指南接轨。
此外，新指南认识到，随着新的更强的抗栓药物的应用，如何联合使用这类药物变得很重要，需要进一步加强临床研究。同时，一些新的高敏肌钙蛋白指标的临床应用价值，特殊人群如高龄患者、女性患者等的介入治疗，都是有待加强探索的新领域。
新指南的另一亮点是对出院后患者教育、危险因素的控制、药物的规范化治疗，包括抗血小板、降脂以及康复治疗，都作了更为详尽的阐述。
2、更新要点
（1）对于疑似ACS患者，应基于发生ACS和不良结局的可能性进行危险分层，以决定是否需要住院治疗并帮助选择合适的治疗方案。
（2）对于有胸痛或其他提示ACS症状的患者，应在急诊入院10分钟内行12导联心电图检查并评估缺血改变。
（3）所有以ACS症状入院的患者，均应在入院即刻和症状出现3~6小时内检测心肌肌钙蛋白I或T，以判断心肌标志物的变化模式。
（4）口服β受体阻滞剂治疗应在首个24小时内启动，以下情况除外：①心力衰竭征象；②低输出量的证据；③心源性休克风险升高；④其他β受体阻滞剂禁忌证（例如PR间期＞0.24 s，Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器、哮喘活动期、气道反应性疾病等）。
（5）所有无禁忌证的NSTE-ACS患者均应启动或继续高强度他汀治疗。
（6）所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论其接受早期介入治疗还是缺血驱动治疗策略，均应接受阿司匹林联合P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗12个月。接受经皮冠脉介入术（PCI）治疗的患者应接受P2Y12抑制剂治疗（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）至少12个月。对于接受早期介入治疗或缺血驱动策略的NSTE-ACS患者，替格瑞洛优于氯吡格雷是合理的。对于出血风险不高、接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，普拉格雷（PCI期间启动治疗）优于氯吡格雷是合理的。
（7）所有NSTE-ACS患者，无论初始治疗策略如何，均建议在抗血小板治疗基础上联合抗凝治疗。对于NSTE-ACS患者，PCI术后不建议继续抗凝治疗，除非有继续治疗的强适应证。
（8）难治性心绞痛或血流动力学/心电不稳定的NSTE-ACS患者（无严重合并症或介入禁忌证）应采取紧急/直接介入策略（性血管造影并基于冠脉解剖予以适当的血运重建）。早期介入策略推荐应用于病情稳定但发生临床事件风险升高的患者，不推荐应用于以下患者：①有严重合并症（例如肝、肾、肺衰竭及患者）；②血运重建及合并症风险可能超过获益；③肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者，尤其是女性患者。
（9）所有符合适应证的NSTE-ACS患者均应在出院前或第一次门诊随访时制定全面的心血管康复计划。
（10）应向NSTE-ACS患者提供基于证据的管理计划（例如指南指导的药物治疗）、改善药物依从性、及时的医疗团队随访、适当饮食和运动以及二级预防干预措施。
这些不大的改动反映了ACS治疗过程的变化趋势，因此新指南是一部内容详尽、证据充分、实践性强的ACS指南，必将为临床实践提供更有价值的指导。
二、颜红兵教授解读2014版ACC/AHA NSTE-ACS治疗指南
新版指南涵盖了新出现的策略和新出现的治疗策略所带来的新的挑战和新的机遇。
（1）首先是新版指南采用新的术语-NSTE-ACS，替代了不稳定性心绞痛和非ST段抬高性。采用NSTE-ACS这个术语，是为了强调不稳定性心绞痛和非ST段抬高性在病理生理学上的连续性。而且，表现为不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死的患者，从临床表现上难以区分。
（2）为了更明确地传递这种以病理生理学为基础的患者处理策略，新版指南采用“缺血指导的策略”这一术语，并且替代“初始保守治疗”的术语。
（3）在NSTE-ACS患者治疗领域最快速的进展之一就是心脏肌钙蛋白的应用。即使在美国还没有应用高敏肌钙蛋白，但是肌钙蛋白检测的敏感性在不断提高。提高检测心肌坏死的准确性的有前景的方法是检测心脏肌钙蛋白绝对变化值，这比传统的检测相对变化值更准确。
（4）新版指南提供最新总结表格，更加容易获得信息。例如，这些表格包括了2013版胆固醇治疗指南的信息。新版指南同意对于隐匿性心血管疾病患者强化他汀治疗。
（5）新版指南倡导应用TIMI风险评分和GRACE风险评分对患者进行风险分层。新版指南还阐述了如何识别不是急性冠状动脉综合征并且可以早期安全出院低危胸痛患者的方法。
（6）根据过去7年获得的新知识，新版指南强化了出院后的处理这一部分。这一部分的核心是如何使患者获得最佳的生活质量，包括患者教育和对所建议治疗的依从性，特别强调了心脏康复的重要性。
（7）新版指南还特别指出了现有证据的不足，包括需要更多有关75岁以上患者和女性患者的资料，这一部分的人群在NSTE-ACS患者占有相当比例。尤其是需要清楚地区分哪些老年患者应当接受缺血指导的策略，哪些老年患者需要接受早期有创治疗策略。相当数量的NSTE-ACS患者血管造影结果正常或者没有严重的冠状动脉疾病，其中尤其以女性居多。
（8）新型强效抗凝药物仍然面临着如何平衡降低主要心脏不良事件与增加出血风险的挑战。发生NSTE－ACS并且接受冠状动脉支架术的心房颤动患者，是有指征接受抗凝/抗血小板3联治疗的危险人群。剔除阿司匹林可以降低这种风险，但是还有待进一步证实。
总之，心脏科医师需要对患者进行个体化治疗。医学科学根植于循证学证据，而医学艺术则是将这些证据应用于具体患者。()
(责任编辑：孔静)
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　　今年3月，2012年版国家基本药物目录正式发布，国家卫生计生委随即启动了新版临床应用指南和处方集的编写工作。参与相关编写工作的专家对新版指南和处方集的特点进行了解读。 中国论文网 /1/view-5048001.htm　　亮点一 以基层医疗机构为主 　　2012年版国家基本药物目录将适用范围扩展至各级医疗机构，但不同医疗机构基本药物使用比例不同。基本药物覆盖了常见病、多发病，因此，新版临床应用指南仍以基层常见病、多发病为切入点，主要用于指导基层医疗卫生机构医务人员临床规范合理使用国家基本药物，同时，也指导其他医疗机构合理使用基本药物。 　　专家介绍，根据基层的实际情况，新版指南内容有了相关调整，如在诊断要点中提出适当增加基层可以开展的辅助检查内容，如B超、心电图检查等；在部分药品的使用注意事项中，还对药物与药物、药物与食物的相互作用进行了补充说明，以使治疗方案进一步细化、明确。 　　虽然指南主要依据2012年版国家基本药物目录所列药品，但专家表示，考虑到个别疾病临床治疗的复杂性，如需要非基本药物与基本药物联合应用、非基本药物是临床推荐的首选药物或者为了编写的完整性，也将其编写在内。 　　亮点二 更加注重循证医学证据 　　新版国家基本药物处方集更加注重治疗方案的标准化，强化循证理念。专家介绍，处方集中所涉及的基本药物剂型严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内，适应证和用法、用量严格按照国家批准的较规范的说明书。 　　根据2012年版国家基本药物目录的变化，新版处方集在总论中增加了儿童用药的注意事项，强调儿童用药的安全性；添加修订【药理作用】内容，统一新增【药代动力学】一栏；【用法用量】一栏中，对于缺少的用法用量，如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充，以指导在必要时调整剂量。 　　此外，处方集还吸纳了最新医学进展和大样本循证医学研究结论。 　　亮点三 客观反映药物不良反应 　　在新版临床应用指南和处方集中，安全用药和不良反应也是被强调的重点。 　　专家介绍，指南主要是根据国家食品药品监督管理总局药品不良反应监测中心所颁布的药品不良反应报告，并参照核心期刊报道的临床应用过程中出现的不良反应及药品说明书进行综合归纳，力求客观准确地反映药物不良反应的情况，以指导临床安全用药，做到既不夸大事实危言耸听，又不掩盖真相欺骗患者，确保指导临床安全用药。 　　专家举例说，对于受到公众普遍关注的中药注射剂安全问题，编写组本着对患者安全高度负责的精神，反复重点修订了有关中药8个注射剂不良反应的表述，尽量做到科学、客观、公正求实地评价该品种相关不良反应的情况。
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权威解读：新版《膳食指南》新在何处
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摘要：２００８年１月１５日，卫生部发布《中国居民膳食指南（２００７）》。新版《指南》是在１９９７年发布的《指南》的基础上修订的。
　　　２００８年１月１５日，卫生部发布《中国居民膳食指南（２００７）》。新版《指南》是在１９９７年发布的《指南》的基础上修订的。从１９９７年到２００７年的１０年间，我国城乡居民膳食营养状况发生了明显变化。部分居民谷物吃得越来越少，肉食的比例越来越大，“营养过剩”问题突出，营养结构不尽合理，一些慢性病随之增加，高血脂症及心脑血管病、糖尿病等呈持续上升态势，成为威胁国民健康的突出问题。与此同时，一些偏远地区、贫困地区居民的营养缺乏问题依然存在。为帮助居民科学合理地掌握膳食营养标准，卫生部召集有关专家多次研究讨论，对原《指南》做出修改，推出了新版《指南》。那么，新版《膳食指南》与１９９７年版相比到底有哪些变化？今后我们应该如何安排自己的饮食？　　&参与修订的中国营养学会原理事长顾景范教授和中国营养学会副理事长苏宜香教授、中国营养学会理事孙建琴教授一起共同解读了新版《膳食指南》。他们指出，对比新旧指南，主要有以下一些不同。　　一、谷物仍是基础　　&谷物为主是“中国式膳食”的传统优势，新旧版本的《膳食指南》均鼓励将谷物作为平衡膳食的基础，这一点没有改变，且再次强调。新版《膳食指南》指出，谷物是人体能量的主要来源，也是最经济的能源食物，一般成年人每天摄入２５０～４００克为宜。　　&与１９９７年版《膳食指南》不同的是，新版《膳食指南》不但明确提出了“粗细搭配”的膳食原则，还给出了具体的量：一般人群食用粗粮的量应占谷物总量的１／５，即每天最好能吃５０~１００克粗粮。　　&中山大学公共卫生学院营养系副主任苏宜香教授说，所谓“粗细搭配”含有两层意思：一是要适当多吃一些传统意义上的粗粮，即相对于大米、白面这些细粮以外的谷物、杂粮及杂豆，包括小米、高粱、玉米、荞麦、燕麦、薏米（薏苡仁）、红小豆、绿豆、芸豆等；二是要适当增加一些全谷产品，如全麦面包等。苏教授说，粗细搭配的好处首先是营养摄入更加合理。此外，多吃粗粮不仅利于避免肥胖及糖尿病等慢性疾病，还有利于肠道健康，降低肠道肿瘤（如直肠癌和结肠癌）的发病率。对比各种粮食的血糖生成指数（英文缩写ＧＩ）可以发现：富强粉馒头的ＧＩ为８８．１，小米为７１，糙米饭为７０，玉米粉为６８，大麦粉为６６，荞麦为５４。血糖生成指数数值越高，摄入后血糖上升越快，对胰岛的负担也就越重。可见，昔日被人嫌弃的粗粮，应该成为百姓膳食不可或缺的一部分。　　二、蔬菜水果必须再次强调　　&“多吃蔬菜、水果和薯类”，这句话在新旧《膳食指南》中虽然没有任何改变，却更值得强调。实际上，正是因为蔬菜、水果和薯类（很多时候也是当作蔬菜吃的）对人体的重要性自始至终都不容质疑，这条建议才在１０年后仍然牢牢占据第二的位置。　　&顾景范教授说，虽然在新旧《膳食指南》中，蔬菜水果这部分没有大的改动，但是１０年来，营养学家对蔬菜水果的作用却有了更多、更深的认识。比如近年来日益引起重视的植物化学物质（指植物中存在的一类不属于已知营养素的物质，对人体有多种保健功能），就只能从蔬菜水果中获取。另外，蔬菜水果还是类黄酮、花青素、膳食纤维等有益成分的主要来源，蔬菜水果中富含的钾可与钠拮抗，预防高血压。反观目前中国人的饮食，蔬菜摄入未达标，水果摄入更是不到推荐量的１／４～１／５。　　&在蔬菜的选择上，新版《膳食指南》推荐，在每天应食用的３００~５００克蔬菜中，深色蔬菜最好达到一半。为什么强调深色蔬菜？中国营养学会副理事长杨晓光曾经指出，深色蔬菜（颜色比较深的绿色、红色或紫色蔬菜）的维生素含量要比浅色蔬菜高很多。按照全国营养调查数据，消费量最多的前１５位深色蔬菜和前１５位浅色蔬菜相比，其维生素Ｃ含量高出１倍。　　&常见的深色蔬菜包括：菠菜、油菜、冬寒菜、芹菜叶、空心菜、莴笋叶、芥菜、西兰花、小葱、茼蒿、韭菜、萝卜缨、西红柿、胡萝卜、南瓜、红辣椒、红苋菜、紫甘蓝、蕺菜等。　　&此外，为了最大限度地保留蔬菜的营养，新版《膳食指南》建议，烹调蔬菜应做到先洗后切、急火快炒、开汤下菜、炒好即食。　　三、豆和奶天天吃　　&从“常吃奶类、豆类或其制品”到“每天吃奶类、大豆或其制品”，新版《膳食指南》虽只改动３个字，但其透露的信息却不容忽视。　　&首先，从“常吃”到“每天吃”，新版《膳食指南》再次提高了奶类和大豆的“地位”，足见此两类食物在膳食营养中的重要意义。　　&奶类营养成分齐全，组成比例适宜，容易消化吸收。除含丰富的优质蛋白质和维生素外，奶类含钙量很丰富，且利用率高。目前，我国人均钙的每日摄入不到需要量的一半，主要原因就是喝奶太少，奶类制品摄入量仅为发达国家的５％左右。新版《膳食指南》建议：每人每天应饮奶３００克或相当量的奶制品，包括奶粉、酸奶等。　　&其次，细心的读者可能已经发现，这条还有一处细微的改变：“豆类”变成了“大豆”。这可不是专家的“笔误”。苏宜香教授指出，新版《膳食指南》已将大豆和其他杂豆（红小豆、绿豆、芸豆等）分开来对待，杂豆被归入粗粮一类。因为大豆的蛋白质含量可以达到４０％，而杂豆的蛋白质含量在百分之十几，其构成也不像大豆那么合理。　　&此外，大豆还富含多种保健作用的植物化学物质，尤其对老年人和心脑血管病患者是一类很好的食物。而吃绿豆、红豆可能起不到那么好的作用。新版《膳食指南》建议：每人每天摄入４０克大豆或其制品。按所提供的蛋白质计，４０克大豆分别约相当于２００克豆腐、１００克豆腐干、３０克腐竹、７００克豆腐脑、８００克豆浆。　　&苏宜香教授还补充道，鼓励摄入大豆及其制品的深层次意义还有，在经济欠发达地区，居民蛋白质营养不够时，大豆是优质蛋白质的来源；在经济发达的城市，可用大豆类食品来代替部分动物性食物摄入，因为前者也是优质蛋白的来源，但没有一般动物性食物摄入所带来的饱和脂肪摄入过量的问题，对预防血脂异常和心血管疾病有重要意义。　　四、减油少盐　　&相对于１９９７版《膳食指南》中“清淡少盐”的笼统说法，新版《膳食指南》明确指出要减少烹调油用量。这是因为，高脂肪、高胆固醇膳食是心脑血管疾病的危险因素。苏宜香教授近期进行的一项膳食脂肪对血脂异常患者的追踪研究结果显示，只要膳食脂肪供能百分比降低到３０％以内，患者的血脂即可恢复到正常水平。然而，调查显示，１９９７～２００７年，１０年间中国居民每人每日油脂消费量不降反升，由３７克增至４２克，远远高于中国营养学会每人每日不超过２５克油脂的推荐摄入量，专家感叹：中国人吃油太多了！　　&为此，新版《膳食指南》建议，中国居民每人每日烹调用油应不超过２５克或３０克。为坚持定量用油，建议家庭购买带有刻度的油壶，根据家中人口多少确定每日或每周用油量。同时，烹调食物时应尽可能多采用如蒸、煮、焖、炖、水滑熘、拌、急火快炒等方法。用煎的方法代替炸也可以减少烹调油的使用量。因为比较而言，油炸食品所含的能量会大大提高，如１００克鸡翅本来含２４０千卡热量，油炸后能量就增加到３４０千卡；蒸土豆１００克能量为７０千卡，而炸薯条能量增加为１５０千卡。现在很多青少年、儿童爱吃油炸的洋快餐，也是肥胖发生率增加的原因之一。　　&１９９７年版《中国居民膳食指南》建议每人每天盐的摄入量为１２克，是世界卫生组织建议量的２．４倍。新版《指南》建议每人每天食盐的每天摄入量不超过６克，包括酱油、咸菜、酱中的食盐含量（一般２０毫升酱油含盐３克，１０克黄酱含盐１．５克）。摄入盐过多，是引起高血压的主要危险因素。　　五、每天步行６０００步　　&超重和肥胖的危害已广为人知，但要避免肥胖却不仅仅要关注膳食。一个人要保持健康的体形，就要“摄入”和“支出”两手抓。食不过量和天天运动是保持健康体重的两个要素，食物提供人体能量，运动消耗能量。如果进食量过大而运动量不足，多余的能量就会在体内以脂肪的形式积存下来，造成肥胖。　　&那么，普通老百姓应该选择一个什么样的运动方式和强度呢？新版《膳食指南》提出，普通人每天应该达到步行６０００步的活动量。这是因为，步行是一种最经济、最简便、最有效的活动方式，不同的人群还可以根据各自的身体条件选择步行速度。　　&上海华东医院营养科主任孙建琴教授告诉记者，“６０００步”并不是一个“死要求”，根据能量消耗量，骑车、打球，甚至家务劳动等，都可以转换为相当于走１０００步的活动量，称为千步当量。如：每日基本活动量相当于２０００步，骑自行车７分钟相当于１０００步，拖地８分钟相当于１０００步，中速步行１０分钟相当于１０００步，打太极拳８分钟相当于１０００步，每天进行这几种活动，即可达到每天６０００步的身体活动量。　　六、三餐分配合理，零食要适当　　&这一条是新版《膳食指南》特别添加的内容。考虑到日常生活习惯和消化系统生理特点，一日三餐的时间应相对规律。进餐时间不宜过短，也不宜过长，以早餐１５分钟～２０分钟，午、晚餐３０分钟左右为宜。进餐时间短，不利于消化液的分泌及消化液和食物的充分混合，影响食物的消化；进餐时间太长，会不断地摄取食物，导致食物摄入过量。　　&早餐的食物应种类多样、搭配合理。如果早餐包括谷类、动物性食物（肉类、蛋）、奶及奶制品、蔬菜和水果等４类食物，则为早餐营养充足；如果只包含其中３类，则为早餐营养较充足；如果只包含其中２类或以下，则为早餐营养不充足。　　&针对现在从事夜间工作或学习的人较多，晚上睡觉的时间常延迟的现象。孙建琴教授建议，这类人群可在晚上适当加餐，如一杯牛奶，几片饼干，一个苹果或者香蕉等，以清淡为宜。且不管是正餐还是加餐，都不宜过饱。另外，新版《膳食指南》还提醒人们合理选择零食。孙教授把零食分为“绿灯”零食、“黄灯”零食、“红灯”零食３类。“绿灯”零食是可经常食用的零食，为低脂、低盐、低糖类，如水果、饼干、无糖或低糖燕麦片、煮玉米、纯酸奶、瓜子、杏仁、松子、鲜榨果蔬汁等。“黄灯”零食是可适当食用的零食，如黑巧克力、牛肉片、火腿肠、鱼片、蛋糕、月饼、怪味蚕豆、卤豆干、海苔片、葡萄干、奶酪、琥珀核桃仁、干地瓜干、鲜奶冰淇淋等。“红灯”零食是要限制食用的零食。如油炸食品、街头不卫生的烟熏或腌制食品、膨化食品、巧克力派、方便面、奶油蛋糕、炼乳、炸薯片、可乐、雪糕、冰淇淋等。　　七、每天６杯水　　&水是膳食的重要组成部分，是一切生命必需的物质。新版《膳食指南》特别加入了对饮水的要求。　　&新版《膳食指南》建议，在温和气候适宜的条件下生活的轻体力活动者，成年人每日至少饮水１２００毫升（约６杯），在高温或强体力劳动条件下应适当增加。孙建琴教授特别指出，这６杯水是除去食物本身含水以外，需要额外补充的水、汤和饮料。　　&此外，苏宜香教授还提醒，喝水不要等到口渴时再喝，要养成饮水的习惯。苏教授说，《膳食指南》推荐６杯水，可将其中３杯水作为每天的习惯饮水：每天晨起喝１杯，午后喝１杯，睡前喝１杯。其余３杯则可在一天中随机饮用。　　&几位专家还谈到，水的问题已经不仅仅是要强调足量饮水的问题，还应尽快遏制城市中小学生中出现并正在蔓延的“以含糖饮料替代水”的错误做法。很多饮料只含糖和香精，谈不上什么营养价值。这些饮料中只含大量的糖分而无任何其他的营养素，会使人在不经意间摄入过多的能量，造成肥胖等问题。对于究竟应该选择什么样的饮料，专家一致认为，饮水最好选择白开水。　　八、食品要新鲜　　&新版《膳食指南》对食物的选择特别强调了“新鲜”二字。这是因为储存过久的食物除营养素损失外，还可能产生很多有害物质。如发霉的粮食所产生黄曲霉素，早已被证明是引发肝癌的重要原因。　　&中国人喜欢吃的腌腊制品、咸菜、泡菜等，并不属于新鲜食品。熏鱼、熏肉、火腿等食品在加工时需利用木屑等各种材料焖烧产生的烟气来熏制，而烟熏气体中含有致癌物苯并芘，必须引起警惕。咸菜、泡菜等食品含有亚硝酸盐，此物质进入人体后会转化成致癌物亚硝胺，过多食用有害健康。　　&新版《指南》还对特定人群，包括孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿、学龄前儿童、儿童、青少年、老年人的膳食指南，做了特别说明。　　&新版《膳食指南》为“怎么吃”这个问题给出了权威的答案，对于人们正确饮食消费具有指导意义。　　　　　　　　摘编自2008年第3期《家庭医药》
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来源：中国油脂杂志社
编辑：中国油脂网
关键词：健康，膳食指南
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