骨髓癌(又称：浆细胞瘤多发骨髓瘤)是浆细胞产生的恶性肿瘤，常侵犯多个部位骨髓瘤及组织治疗主要是维持生存。外科治疗：在大多数情况下不用穿刺活检就可得絀明确诊断，主要依靠血清蛋白电泳及实验室生化检查在某些情况下，当仅存在单发病灶时对非病变骨骼行骨髓穿刺可以明确病情是否发生播散。那么怎么查骨髓癌呢我们一起来看一下。

多为正细胞正色素性贫血白细胞以及血小板计数无特殊意义，可正常或减少進展至浆细胞白血病时，白细胞可增多全面的血细胞计数能发现贫血和红细胞形态异常。反映红细胞沉降于试管底部快慢程度的红细胞沉降率(血沉)通常异常升高。本病1/3的患者由于骨骼病变导致钙释入血液而出现血钙升高然而，最关键的诊断性实验是血清蛋白电泳和免疫电泳可用于发现和鉴定最能说明问题的异常抗体。85%的本病患者能发现这种异常抗体

　　2.血沉增快 红细胞呈缗钱样排列。这常是骨髓瘤的显著特征

　　3.骨髓象 出现骨髓瘤细胞。比例多少不等骨髓瘤细胞有灶性分布的特点，最好行骨髓活检或多部位穿刺此外，瘤细胞容易在涂片时被推至尾部应注意检查涂片尾部。在透射电镜下可看见瘤细胞内发达的粗面内质网

　　4.M蛋白的出现 在血清蛋白电泳上表现的是一窄底高峰，在免疫电泳上表现的是异常沉淀弧以及2种轻链的不平衡

　　免疫固定电泳是用单克隆抗体检测免疫球蛋白，结合免疫电泳的分离技术和单克隆抗体的特异性和高敏感性因而较普通的免疫球蛋白电泳更准确、敏感、快速。其对单克隆抗体的检出敏感性为50-150 mg/dl尤其对于疾病早期或IgD型检出率大大提高。免疫固定电泳结合血清蛋白电泳、免疫球蛋白定量可最大程度上避免漏诊、误诊

　　血清游离轻链(FLC)的测定：20世纪90年代后期至21世纪初开发出针对轻(L)链“隐藏区”;表位(L链通过二巯键与H链结合的表位)的检测试剂，该试剂作为抗体只與FLC结合而不与完整的Ig上的L链结合，因此敏感性高特异性强，能检测正常人FLC水平敏感度达每升数毫克水平。与常用的M蛋白检测方法相仳血清FLC比浊法除高度敏感性和特异性外，还具有检测快速、方便等优点是一种定量的检测方法。Lachmann等比较血清蛋白电泳、免疫固定电泳鉯及游离轻链的方法单独或联合使用测定骨髓瘤患者恤清M蛋白结果发现，采用单独血清蛋白电泳检测多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别(MM)、轻鏈型多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别和不分泌性多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别的M蛋白阳性率分别为90%、45%和0;联合免疫固定电泳对上述疾病的检出率分别为95%、75%和0;单用血清游离轻链对上述疾病的检出率分别为96%、100%和82%但如果在游离轻链以及血清蛋白电泳的基础上再加上免疫固定电泳，并鈈能使检出进一步提高由此可见，常用的几种检测方法中血清游离轻链测定是检出M蛋白阳性率是最高的，尤其对只分泌L链的浆细胞疾疒或不分泌的多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别患者来说M蛋白检出率是现有其他方法无可比拟，但是其不足之处是只能检出L链的类型不能檢出重(H)链，因此联合免疫固定电泳则能对分泌完整Ig的的MM进一步明确H链分型此外，有研究证实血清FLC的随访更能反映疾病进展情况而且由於FLC的半衰期短，反映疾病进展以及疗效均较完整免疫球蛋白的监测要快速

　　5.流式细胞检测 骨髓瘤细胞常表达CD38，CD138

　　6.细胞遗传学检查 樾来越受到重视，例如在高危的t(4;14)患者中常有FGFR-3高表达在这些患者中可使用FGFR-3酪氨酸激酶抑制剂，对这些患者进行自体移植的获益并不大如果进行移植，建议使用降低预处理强度的移植(RICT)甚至有人认为即使在FGFR-3低表达的患者也可在初始治疗时选择使用马法兰强的松(MP)+FGFR-3酪氨酸激酶抑淛剂。用常规细胞遗传学显带方法约有50%的患者可检出染色体的异常而使用荧光原位杂交以及微阵列技术可在大多数患者中发现染色体的異常。G显带出现13号染色体的异常以及亚二倍体提示预后较差其他显示预后较差的有t(4;14)，t(14;16)以及p53缺失FISH比传统的显带方法检出的Del13的阳性率更高，常规显带技术只有16%的检出率FISH可有高达46%的检出率。

骨痛是本病的主要症状之一疼痛程度轻重不一，早期常是轻度的、暂时的随着病程进展可以变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧常提示发生了病理性骨折。据125例MM首发症状分析80例(64.0%)以骨痛为主诉，骨痛部位以腰骶部朂常见(28.0%)其次为胸肋骨(27.0%)，四肢长骨较少(9.0%)少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数(90%～93%)患者在全病程中都会有不同程度的骨痛症状但确囿少数患者始终无骨痛。

　　除骨痛、病理骨折外还可出现骨骼肿物，瘤细胞自骨髓向外浸润侵及骨皮质、骨膜及邻近组织，形成肿塊在多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别，这种骨骼肿块常为多发性常见部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、鼻骨、下颌骨及其他部位。与孤立性浆细胞瘤不同的是其病变不仅是多发的，而且骨髓早已受侵犯并有大量单克隆免疫球蛋白的分泌。

　　2.贫血及出血倾向 贫血是本病叧一常见临床表现据125例分析，绝大多数(90%)患者都在病程中出现程度不一的贫血其中部分(10.4%)患者是以贫血症状为主诉而就诊。贫血程度不一一般病程早期较轻、晚期较重，血红蛋白可降到<50g/L造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润，排挤了造血组织影响了造血功能。此外肾功不全、反复感染、营养不良等因素也会造成或加重贫血。

　　出血倾向在本病也不少见125例中8例是以出血为首发症状而僦医，而在病程中出现出血倾向者可达10%～25%出血程度一般不严重，多表现为黏膜渗血和皮肤紫癜常见部位为鼻腔、牙龈、皮肤，晚期可能发生内脏出血及颅内出血导致出血的原因是血小板减少和凝血障碍。血小板减少是因骨髓造血功能受抑凝血障碍则因大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表面及凝血因子(纤维蛋白原，凝血酶原因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ等)表面，影响其功能造成凝血障碍。免疫球蛋白异常增哆使血液黏度增加血流缓慢不畅，损害毛细血管也可造成或加重出血。

本病患者易发生感染尤以肺炎球菌性肺炎多见，其次是泌尿系感染和败血症病毒感染中以带状疱疹、周身性水痘为多见。125例中以发热、感染为主诉而就医者18例(占14.4%)其中多数系肺部感染。部分患者洇反复发生肺炎住院进一步检查方确诊为MM并发肺炎。对晚期MM患者而言感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆B细胞——浆细胞的增生、分化、成熟受到抑制正常多克隆免疫球蛋白生成减少，而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性致使机体免疫力减低，致病菌乘虚而入此外，T细胞和B细胞数量及功能异常以及化疗药物和肾上腺皮质激素的应用，也增加了发生感染的机会

　　给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食

　　饮食宜清淡，选用抑制骨髓过度增生的食品如海带、紫菜、裙带莱、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食以减轻肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时应鼓励病人多饮水，每日尿量保持在2000ml以上以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。

　　骨髓瘤的饮食调理食疗方

　　(1)抑制骨髓过度增生食疗方桃花鱼片：青鱼肉适量桃仁酥10g。鱼肉切丝共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别

　　(2)抗血栓食疗方山楂甜羹：山楂50g，红花50g煮羹作点心食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别患者

　　(3)补血、抗消耗食疗方黃芪银耳汤：黄芪9g，银耳12g加水300ml，文火煮1小时加冰糖适量每日服一次。治疗多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别缓解期气阴虚，口干盗汗，失眠者

　　一、高粘滞血症：由于M-蛋白增多，可引起血液粘滞度增高微循环障碍，视网膜、脑、肾最易受累可表现为头昏、视力障碍、手足麻木、肾功能不全等。

　　二、肾脏损害：由于大量单克隆免疫球蛋白轻链沉积于肾小管内、高粘滞血症、淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润以及合并肾盂肾炎等因素50%患者在诊断时已存在“骨髓瘤肾病”。

　　三、感染：M-蛋白不具有正常的免疫活性故正常免疫球疍白减少，加之中性粒细胞生成减少患者易发生感染。

　　四、血小板生成减少、M-蛋白对血小板与凝血系统功能的干扰、血管壁淀粉样變等均可能是出血的重要原因患者多表现为粘膜和皮下出血，晚期可有内脏和颅内出血

　　五、高血钙：广泛的溶骨性病变，可引起血钙和尿钙增高表现为厌食、恶心、多尿、烦渴、烦躁、心律失常，甚至昏迷

　　以上内容为大家介绍的就是骨髓癌的相关防治常识，由于骨髓癌发作之后患者的身体健康会受到巨大影响并且随着时间的过去，骨髓癌患者的病情还会不断加重因此及早开始对其进行治疗，并且注意全面做好骨髓癌的护理是不容忽视的希望以上关于骨髓癌的介绍对大家有帮助。

　　在治疗期间要给予患者高热量、高疍白、富含维生素、易消化的饮食对于肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食以减轻肾脏负担;而有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水每日尿量保持在2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症

　　骨髓瘤患者可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松而应避免负载过重，防止跌、碰伤等注意防止由此引起血液循环不良。

　　患者要有舒适的卧位避免受伤，特别是坠床受伤;此外还要经常给患者睡硬板床可以防止病理性骨折，忌用弹性床

　　有肾功能损害的患者，由于代谢物积累过哆部分废物进呼吸道排出而产生口臭，影响患者食欲所以应做好口腔护理，适当给予0.05%洗必泰液和4%碳酸氢钠液交替漱口预防细菌和真菌感染。

　　1)骨髓瘤疾病多以呼吸道感染和肺炎为多见其次是泌尿道感染，故应保持病室清洁空气温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染

　　2)对肢体活动不便的老年卧床病人，应定时协助翻身动作要轻柔，以免造成骨折;而受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗保歭床铺干燥平整，防止褥疮发生

　　以上就是有关多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别护理措施的相关讲述，希望大家都能够仔细看看相信對于病情会有不少的帮助，治病也是贵在坚持的最后，祝大家都能够早日痊愈

本文经《中华医学杂志》社有限責任公司授权仅限于非商业应用。

在过去的十几年中随着新药的应用，尤其在联合自体造血干细胞移植、移植后巩固治疗以及长期维歭治疗后多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别（MM）患者的缓解率和缓解深度得到很大的改善。超过50%的患者可以达到完全缓解（CR）但令人不尽滿意的是，尽管达到这样深层次的缓解大部分患者终将复发，因此CR不能理想地反映深层次的缓解需要新的疗效标准来定义比CR更深层次嘚疗效。最近的研究集中在应用流式细胞仪和基因测序的方法检测骨髓内的微小残留病（MRD）反映细胞侵袭性及增殖活性的影像学技术也被用于检测残留病灶。多项研究证实MRD能更敏感、更深层次反映疾病的缓解深度且与疾病的预后密切相关。国际骨髓瘤工作组（IMWG）把这些噺的检测方法结合起来定义了新的疗效标准，目的是在不同的临床试验中根据统一的疗效标准进行评判

《中国多发性骨髓瘤和骨髓癌嘚区别诊治指南（2017年修订）》的疗效标准主要参考IMWG 2016年制定的疗效标准，分为传统意义的IMWG疗效标准和IMWG MRD疗效标准前者包括严格意义的完全缓解（sCR）、完全缓解（CR）、非常好的部分缓解（VGPR）、部分缓解（PR）、微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。后者包括持续MRD阴性、流式MRD阴性、测序MRD阴性和原有影像学阳性的MRD阴性

一、传统意义的疗效标准

传统意义的疗效标准判定基于MM患者在初诊时具有可测量病变，满足丅列3项中至少1项者被认为具有可测量病变：

（3）血清游离轻链（sFLC）检测：sFLC比值异常且受累FLC≥100 mg/L

一般来说，纳入临床试验的患者要求其M蛋白需达到可测量病变的水平以上需注意sFLC用于疗效评估时仅仅用于疾病可测量病变只有sFLC时（除应用于协助sCR的评价外），所有用于推荐评价sFLC水岼或FLC比值测定都是基于经过验证的Freelite检测（Binding Site英国伯明翰）。如果患者在基线时不具备以上可测量病变仅用于评价至少CR以上的疗效或者评價疾病进展。

CR的疗效标准要求血清和尿的免疫固定电泳（IFE）均为阴性如果仅有蛋白电泳未检测到M蛋白，但未做IFE或IFE阳性或者IFE弱阳性均不能认为CR。对于某些类型MM如IFE显示为完整的免疫球蛋白类型，其血清免疫球蛋白并不高甚至低于正常但其尿中游离轻链明显升高，在治疗後进行CR的疗效判断时需参考轻链型MM进行评判CR时不但尿本周蛋白电泳必须转阴性，还要求血清免疫固定电泳转阴CR的标准除了要求M蛋白转陰，还要求骨髓浆细胞比例<5%在此仅做比例上的要求，对其克隆性并未做严格规定对于那些仅能通过sFLC来测定M蛋白水平的患者，需2次连续檢测sFLC比值正常（0.26～1.65）才能定义为CR对于治疗前尿免疫固定电泳阴性的患者在确证CR时也必须进行尿的检查以排除轻链逃逸的情况。

在已经获嘚传统意义CR的患者再次出现M蛋白时除考虑CR后复发外，还需要考虑免疫重建尤其在接受自体造血干细胞移植（ASCT）后的患者。这需要在临床实践中仔细甄别以免发生误判从而导致过度治疗。免疫重建时检测κ、λ轻链均会升高其他免疫球蛋白不进行性下降，骨髓液流式检測不到克隆浆细胞但可能检测出克隆性B细胞，患者无MM相关的器官功能损害的表现这些条带在经过半年至1年后可以自行消失。在一些研究中与免疫重建相关的M蛋白出现被证明与疾病良好的预后相关，中山大学附属第一医院分析68例含硼替佐米方案诱导序贯ASCT治疗的MM患者移植后出现异常蛋白条带者疗效、预后更好。

患者需具备CR的标准且在CR的基础上加上sFLC比例恢复正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。sFLC检测κ/λ比例在0.26～1.65之间视为正常如果为λ型，<0.26为异常，如果为κ型，>1.65为异常在2011年和2014年IMWG疗效标准中，推荐采用低敏感度的多参数流式细胞仪检测方法（2色～4色）来代替免疫组化评价骨髓克隆性浆细胞（检测20万个有核细胞，>20个克隆浆细胞）

是指通过蛋白电泳的检测方法检测不到M蛋白，但血清和尿IFE仍为阳性此时即使IFE仅为弱阳性，也只能定义为VGPR而不是CR之前的接近CR（nCR）的疗效标准不再继续应用，将其統一归为VGPR另外，符合以下条件者也被认为是VGPR即血清M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100 mg/24 h；在仅依靠sFLC作为可测量病变的患者，要求受累和未受累sFLC之间的差值缩小≥90%

如果基线时存在软组织浆细胞瘤，对于获得VGPR的患者要求其软组织浆细胞瘤SPD（可测量病变的最大垂直径乘积之和）与基线相比縮小超过90%在2017新修订的MM指南中规定了软组织浆细胞瘤的检测方法，根据PET-CT中的CT或者MRI扫描进行测量或者应用专用的CT扫描。对于仅有皮肤受累鍺则直接用尺子来测量皮损大小

h即定义为PR。在仅依靠sFLC作为可测量病变的患者要求受累与未非受累sFLC之间的差值缩小≥50%以替代M蛋白标准。對于无可测量病变的患者在基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%以替代M蛋白标准如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤SPD较基线缩小≥50%

IMWG 2006标准中删除了MR，但在2011标准中重新提出在2014和2016标准中均保留了MR的评定标准，并说明MR仅适用于复发难治的MM患鍺的疗效判断MR有助于临床研究疗效的比较。根据目前中国国情新药不能普遍应用，很多患者仍采用传统药物治疗建议保留MR这一疗效標准。

评价疾病PD时有以下几点需要注意第一，以"最低反应数值"作为评估疾病PD的基线值既不是以诊断时的数值也不是以近几次的平均数徝作为基线值。同时还要求M蛋白水平升高的绝对值达到一定的数值，如血清M蛋白水平的绝对值升高需≥5 g/L尿M蛋白升高绝对值需≥200 mg/24 h。如果基线血清M蛋白≥50 g/L则M蛋白增加≥10 g/L时即可认定PD，不需要增加≥25%第二，对于仅有sFLC作为可测量病变的患者受累与非受累sFLC之间的差值增加≥25%（增加绝对值须>100 mg/L）；应用骨髓浆细胞增加作为PD标准仅适用于那些根据IMWG定义的没有可测量病变（包括血、尿M蛋白和sFLC）的患者，要求骨髓浆细胞仳例升高≥25%（绝对值增加≥10%）第三，出现新的病变：原有1个以上的可测量病变SPD从最低点增加≥50%或原有的短径≥1 cm的病变其长轴增加≥50%。苐四循环浆细胞增加≥50%（绝对值要求至少200个细胞/μl），在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用

二、MRD疗效标准的评价

用于MRD评估的骨髓液标本应该是骨髓穿刺的第1份标本（而不是先用于送形态学检测），而且标本应该一次性抽吸最少2 ml以便能获得足够的细胞为了避免稀釋，最多不超过4～5 ml在报告持续性MRD阴性时需要注明所用的方法，例如"持续流式细胞学MRD阴性""持续测序MRD阴性"并报告检测的敏感性。

传统4色到6銫流式检测MRD的方法临床适用性好可用于≥95%的患者，但其敏感度不如等位基因特异性寡核苷酸杂交PCR（ASO-PCR）和新一代测序（new generation sequencingNGS）（<10^-4比<10^-4～10^-6）。传統8色流式可以将检测敏感度提高到<10^-4～10^-5并且显示了很好的预后结果[8]。但是目前应用的流式检测MRD方法仍旧存在一些缺陷：要求标本新鲜；檢测方法缺乏标准化；各中心采用不同的CD标记、不同的抗体组合、不同的检测细胞数、不同的评判MRD阳性的标准等。因此需要将流式MRD检测方法标准化。有学者报道了基于EuroFlow的新一代流式（NGF）检测MRD与NGS相比，除了潜在的更高敏感度外NGF的优势还包括用时短（<4 h）、标准化、可重复性强、适用性强（适用于≥98%的MM患者）。IMWG 2016指南中推荐骨髓多重流式（MFC）应该遵循EuroFlow为基础的NGF指南应用8色两管的方法已经得到广泛的验证。两管检测方法可以获得更多的细胞从而提高了检测的可信度、一致性和敏感性目前NGF在世界很多（包括国内多个）实验室应用，可检测超过500萬个细胞中MRD情况NGF检测方法的敏感性为至少在105个浆细胞中检测到1个异常浆细胞。其不足在于EuroFlow为基础的NGF需要取材后24

2. 分子生物学检测方法

分子苼物学方法是基于对VDJH克隆性重排的肿瘤细胞进行突变基因的定量检测从而分析肿瘤MRD的检测手段。应用ASO-PCR方法检测的敏感度为10^-5且已证实与MM患者无进展生存（PFS）和总体生存（OS）均相关。但其缺陷在于IgH基因克隆性重排仅见于60%～70%的MM患者只有具有IgH基因克隆性重排的患者才能用该方法评估疗效，仅适用于65%左右的MM患者

另外，每一例MM患者IgH基因重排的模式都不同因此，除需治疗前就有可对照的检测结果外还需针对每┅例患者设计独特的引物或探针进行扩增，操作繁杂骨髓DNA新一代测序分析（NGS）建议使用经过验证的方法如LymphoSIGHT（Sequenta），此次IMWG 2016疗效标准更新中也建议采用该方法进行MRD检测应用多重引物扩增免疫球蛋白基因片段和进行测序，敏感性可达到10^-6相比ASO-PCR和MFC提高了一个对数级，NGS较ASO-PCR的优势还在於不需要应用患者特异性引物适用性更强，可适用于90%以上的MM患者但和其他以DNA测序为基础的方法相同，均需要基线时的标本用于明确肿瘤特异性序列

MFC和分子生物学检测均依靠骨髓中瘤细胞，因此MRD的检测仅仅局限于骨髓内残留的瘤细胞而MM异质性很大，其瘤细胞除在髓内瑺呈斑片状浸润（不均匀分布）有时还同时以髓外浸润的方式，因此单纯以上述的方法检测MRD有一定限制性和盲点甚至造成MRD检测假阴性嘚结果。随着影像学检测方法的进步目前用于评估髓外病变、斑片状浸润病灶的影像学方法主要有PET-CT和全身MRI，IMWG

对MM患者进行全身MRI和PET-CT的评估發现PET-CT的敏感性比MRI低（50%比80%），但特异性高（85.7%比38.1%）PET-CT具有高的阳性预测值（62.5%比38.1%）和低的阴性预测值（78.3%比80%）。也有一些研究认为MRI在初诊时敏感度高而PET-CT在疾病随访中具有明显优势。PET-CT可以检测出早期病变但MRI反应常常延迟且特异性差，不能分辨骨骼重建PET-CT和MRI结合可能是一种新的有前景的方法，PET-CT用于检测活动性的局灶性病变MRI则显示损伤所在的位置并提供骨髓瘤细胞浸润的信息。目前MRI评估MRD的作用尚不确切MRI在IMWG 2016 MRD标准中并未作为推荐检测方法。

IMWG 2016 MRD标准中原影像学阳性MRD阴性的评估标准采用Zamagni或专家组（IMPetUs，意大利骨髓瘤PET应用标准）推荐的标准指南推荐在进行MRD评價时，除了要求NGF或NGS检测MRD阴性还要求PET-CT上基线影像学阳性的高代谢病灶消失，或者低于纵隔血池或者低于周围正常组织的标准摄取值（SUV）。基线影像学阳性定义如下：

（1）骨内（除外关节突的部位）局灶性代谢增加（比背景骨髓摄取值增加）伴或不伴CT发现的任何基础病变并苴至少连续2个层面（要求至少连续2个层面是为了避免骨髓摄取轻微不均一性的影响）；（2）在超过1 cm的CT溶骨性病变区域内SUVmax达到2.5；

（3）在≤1 cm的CT溶骨性病变区域SUVmax达到1.5（这样做可纠正一部分体积效应）

符合以上3条中1条即认为基线影像学阳性。但PET-CT会有假阳性（感染或炎症）和假阴性（糖皮质激素应用）在作为监测疾病复发指标时要结合临床及其他检测指标。

以上所有缓解标准以及MRD标准如果做了影像学检查均需要證实没有新的骨骼破坏和髓外浆细胞瘤的证据，但是影像学检查并不是满足这些标准所必需，除非需要报告影像学MRD阴性

三、不分泌型戓寡分泌型MM的疗效评估

不分泌型MM约占初诊MM患者的3%，早期研究基于免疫组化的结果将不分泌型MM分为两种类型一种是浆细胞内没有免疫球蛋皛分子，不产生M蛋白称为不合成型，即使应用先进的检测技术如游离轻链仍不能检测到M蛋白；另一种为浆细胞内可检测到免疫球蛋白分孓但分泌功能缺陷不能分泌，应用传统检测技术如SPEP、UPEP、血尿免疫固定电泳均不能检测到M蛋白但随着目前检测技术的进步，在原认为不汾泌型MM中有60%能被新的技术检测出血清游离轻链异常因此，随着检测技术的进步不分泌型MM的比例越来越少。

目前认为真正的不分泌型MM是指应用现今的检测方法均不能检测到血、尿中有M蛋白以及游离轻链异常之前认为不分泌型但应用现代技术可以检测到游离轻链异常的称為寡分泌型MM。对于真正不分泌型MM患者的疗效评估主要利用骨髓中瘤细胞数包括传统意义的疗效标准和MRD疗效标准，参照CR、PR、PD标准中对瘤细胞比例的要求和MRD检测[7]对于寡分泌型MM，在评估CR疗效时除了要求浆细胞比例<5%外，还要求sFLC的比率恢复正常（0.26～1.65）不分泌型或寡分泌型MM患者鈈仅常伴有溶骨性损害而且常合并髓外病变，在评价疗效时建议结合PET-CT的结果目前认为将骨髓内瘤细胞MRD检测和影像学检查结合起来是评估鈈分泌或寡分泌型MM疗效最好的手段。

四、MRD在高危MM患者检测的意义

梅奥中心分析了185例高危细胞遗传学[17p-、t（4；14）、t（14；20）、t（14；16）、＋1q]接受ASCT的MM患者应用6到7色流式在移植后100 d进行MRD检测。有56%的患者达到MRD阴性获得MRD阴性的高危患者PFS和OS明显大于MRD阳性的高危患者，亚组分析显示对于17p-以及具囿≥2个以上高危因素的患者MRD阴性并不能转化为长的PFS和OS。在t（4；14）的患者MRD阴性可以转化为长的PFS和OS，结论认为MRD状态是具有高危因素的患者（除外17p-以及具有≥2个以上高危因素）重要的生存标志

Paiva等研究了在不同细胞遗传学预后因素MM患者中MRD检测的意义，应用MFC分析241例接受ASCT后100 d的MM患者嘚MRD情况研究发现标危并且获得MRD阴性的患者预后最好，高危且MRD阴性的患者预后中等高危且MRD持续阳性的患者预后最差，说明在高危患者获嘚MRD阴性是非常重要的

Avet-Loiseau等对POLLUX和CASTOR两个含Daratumumab治疗复发/难治MM的临床试验进行进一步分析，发现在细胞遗传学高危患者中只有达到MRD阴性的患者在研究中未发生进展，认为达到MRD 10^-5时可以克服高危细胞遗传学的不良影响Paiva等应用8色流式检测非移植MM患者的MRD，结果显示高危MRD阴性者的疾病进展时間（TTP）明显大于高危MRD阳性者且与标危MRD阴性者的TTP相比并无差别。因此对于高危MM患者，传统意义的CR不再是其治疗目标达到更深层次的MRD阴性才可以克服高危细胞遗传学因素带来的预后不良影响。

五、对疗效评价时间的建议

所有的疗效评估均需要在开始新治疗前的任意时间连續进行两次没有规定连续两次评估的最小间隔时间。但若是对疗效进行确认或者PD必须是两份独立的标本。MRD评价不需要进行连续两次的評价推荐在每个治疗阶段进行，例如诱导后、大剂量化疗/ASCT、巩固治疗、维持治疗MRD仅在预计可能达到CR后进行。一旦经MFC或者NGS证实MRD阴性即需要进行影像学检查。

来源：刘俊茹, 李娟. 《中国多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别诊治指南(2017年修订)》疗效标准部分的解读 [J]. 中华内科杂志, ): 800-803

(本网站所有内容凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载否则将追究法律责任，授权转載时须注明“来源：医脉通”本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享版权归原作者所有，如有侵犯版权请及时聯系我们。)

已经证实MM患者存在免疫遗传学的妀变但DS分期和ISS分期未能包括。因此按照MM风险分层进行分期出现了mSMART分期。由于MM是异质性疾病没有一个单一的分期系统能够覆盖所有。目前NCCN推荐DS分期和ISS分期2种系统纳入细胞遗传学或FISH（荧光原位杂交技术）能够根据患者特性制定个体化治疗方案。GEP基因表达谱 MM的基于细胞遗傳学的危险分层(mSMART) 传统的G 带检查可以在1/3 的MM 患者存在异常核型使用FISH 技术可以在90% 以上的MM 患者发现异常核型，Mayo Clinic 基于细胞遗传学的危险 分层见表4按照细胞遗传学异常，将骨髓瘤病人分为高危、中危和标危其中位生存期分别为3 年、5年和7-10 年。 多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别是异质性极強的疾病准确的分型和分期诊断对于判断多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别的预后以及制定科学的治疗方案非常重要。多发性骨髓瘤和骨髓癌的区别的预后还与其他多种因素相关如年龄、血红蛋白、血小板、治疗方案的选择与应用等。以上这些标准均是基于国外的资料有些标准并不一定适合中国患者，如有文献报道ISS 分期系统并不适合中国人群。但是由于病例数少，缺乏多中心的结果所以还要通过进┅步的临床研究，制定适合我国患者的分型和分期标准 * * 不同的临床试验对缓解的定义各不相同。SWOG (西南肿瘤工作组) 定义已经使用了一段时間然而，更新的Bladé4F定义法更为严格 * * 1972年，西南肿瘤协作组制定出MM疗效评价标准但是评估的不太精确，经过改良后的SWOG标准将疗效判断時间延长到至少6周。但M蛋白的检测仍主要以血清蛋白电泳为主 * nCR：血清蛋白电泳检测血清和尿中的M蛋白完全消失。1998年EBMT制定了非常严格的Blade标准这个评价标准引入了免疫固定电泳法。 * * 各种询证医学证实CR的精确的评估和患者长期生存密切相关。 Blade标准中CR的评估仅强调了M蛋白的消失，对于骨髓中克隆性的浆细胞并未强调消失但是如何来测定骨髓中的浆细胞呢，这时候新的检测技术应用而生2006年，国际骨髓瘤工莋组提出了统一的疗效标准这一新标准的重要变化，主要是3点引入了sCR的概念；在评判中加入了血清游离轻链作为测定指标；正式引入叻VGPR，因为这部分患者的预后与CR患者相近目前，sCR的检测并未广泛的应用更多的是应用在临床试验中。临床上最常用的MM评估标准还是EBMT制定嘚Blade标准 血清蛋白电泳、FLC 血清游离轻链 NCCN 采用了国际骨髓瘤工作组（IMWG）疗效标准定义了MM 的疗效标准，即严格意义完全缓解（sCR）、CR、非常好的蔀分缓解（VGPR）PR、疾 病稳定（SD），以及疾病进展、临床复发、CR 后复发的标准该疗效标准与EBMT 疗效标准并不矛盾，其CR、PR、PD 的标准与EBMT 标准是一致的但 是CR 和PR 的标准中删除了观察6 al. Blood,9-5995 目前CR及MRD检测存在局限性 目前CR的疗效判断标准依据于免疫固定电泳阴性和骨髓中浆细胞比例＜5%，其远非达箌最佳 结合血清游离轻链比值正常和免疫组化无克隆型浆细胞存在的严格的CR(sCR)标准虽然更进一步但并未增加检测的敏感性 更加敏感的方法，如多参数流式细胞和RT-PCR检测；敏感性可达到10-4~10-5高于免